Розацеа

Розацеа - хронический рецидивирующий дерматоз лица, для которого характерны стойкая гиперемия, отечные папулы, пустулы, главным образом, на выступающих участках лба, носа, щек и подбородка, с концентрацией в центре лица. У некоторых пациентов присутствуют дополнительные признаки в виде приливов, телеангиэктазий, отека, ринофимы и глазных симптомов.

 

Этиопатогенез. Этиология розацеа неизвестна. Существуют следующие патогенетические концепции в развития розацеа: экзогенные факторы, в том числе присутствие в коже клеща Demodexfolliculorum, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, изменения иммунного статуса, первичные патологические сосудистые реакции, роль компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем. Отмечают генетическую предрасположенность к заболеванию. Примерно у 15% пациентов с розацеа имеется положительный семейный анамнез заболевания. Наиболее склонны к розацеа лица со светлой, чувствительной к воздействию солнца, кожей.

 

Эпидемиология. Женщины болеют чаще, но исключительно у мужчин может развиваться более тяжелое заболевание - ринофима. Розацеа может встречаться у детей. Пик заболевания приходится на возраст от 35»до 45 лет. Розацеа встречается у 5-10% всех кожных больных. Заболевание нетипично для лиц с темной кожей. Особенно предрасположены к розацеа светлокожие (со светочувствительностью кожи I-II типов).

Классификация G. Plewig и Th. Jansen, A.M. Kligman.

 

Классические проявления
-  Эпизодические приливы: розацеа-диатез.
-     Стадия I. Эритематозно-телеангиэктатическая (персистирующая умеренная эритема и единичные телеангиэктазии);
-     Стадия II. Папуло-пустулезная (персистирующая эритема, телеангиоэктазии, папулы и пустулы);
-     Стадия III. Пустулезно-узловатая (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы и отечные узлы).

Особые формы розацеа:
-        стероидная;
-        гранулематозная или люпоидная;
-        грамнегативная розацеа;
-        конглобатная;
-        фульминантная;
-        розацеа с солидным персистирующим отеком;
-        офтапьморозацеа;
-        ринофима и «фимы» других локализаций: гнатофима (подбородок), метафима (область лба), отофима (ухо), блефарофима (веки).

 

Клинические проявления. Локализация высыпаний: чаще поражается кожа лба, щек, носа и вокруг глаз. Реже - кожа шеи, грудь, спина, волосистая часть головы. Присутствует приливная эритема, телеангиоэктазии. Обычно имеется не менее 10 папул и пустул одновременно. Комедоны отсутствуют. В тяжелых случаях наблюдаются многочисленные пустулы, узлы, телеангиоэктазии, диффузная эритема, отек кожи. В поздних стадиях развивается хроническое глубокое воспаление кожи, гиперплазия сальных желез, лимфедема, которые приводят к деформации носа - ринофиме, лба - метафиме, век - блефарофиме, ушей - отофиме и подбородка - гнатофиме.
Розацеа не всегда начинается с преходящей эритемы. У многих пациентов первым клиническим проявлением заболевания служат небольшие эритема- тозные папулы, пустлы. Очаги розацеа концентрируются на коже в центре лица и особенно выражены на ее выпуклых поверхностях. Высыпания часто сопровождаются эритемой окружающей кожи, которая ухудшается от действия тепла, холода. У некоторых пациентов, кроме того, наблюдаются явные эпизоды приливов, которые могут быть также спровоцированы температурными изменениями, горячими жидкостями, алкоголем, а также психологическими моментами вследствие застенчивости и смущения по поводу состояния кожи. В части случаев в центре лица обнаруживаются мелкие тонкие телеангиэктазии. Вторично к воспалительным изменениям кожи может появиться отек, который часто концентрируется на лбу, заметен вокруг глаз и, в меньшей степени, в центральной части щек.
Ринофима вначале проявляется крупными открытыми фолликулами с небольшим утолщением носа, встречается исключительно у мужчин. За счет неравномерного роста, разрастания приводят к заметной асимметрии носа.

 

Диагностика. Диагноз розацеа устанавливается при клиническом осмотре.

Лабораторная диагностика
Обязательная:
-        клинический анализ крови,
-        клинический анализ мочи,
-        биохимический анализ крови (общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, трансаминазы, глюкоза),
-        посевы на бактериальные с определением чувствительности к антибиотикам,
-        исследование на Demodex,
-        КСР.

Рекомендованная:
-        бактериологическое исследование кишечной флоры,
-        биопсия кожи - при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Гистологически в пустулах выявляется воспаление с фолликулярной ориентацией при наличии лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов в отверстии фолликула. Папулы имеют похожую картину слабого или выраженного периваскулярного воспаления. В участках отека при розацеа видны тучные клетки в пределах дермы, а ринофима гистологически представляется как гиперплазия сальных желез и гипертрофия соединительной ткани.
-        Серологические тесты при диагнозе розацеа не важны, за исключением дифференциального диагноза с диффузной телеангиэктатической эритемой и системной красной волчанкой, в последнем случае тесты на антитела положительные.

Консультации специалистов:
-        эндокринолог (по показаниям),
-        гинеколог (по показаниям),
-        гастроэнтеролог (по показаниям),
-        психоневролог (по показаниям).

 

Дифференциальный диагноз: акне вульгарное, периоральный дерматит, себорейный дерматит, карциноидный синдром, мастоцитоз, симптомы менопаузы, системная красная волчанка, перниоз носа (отморожение), ознобленная волчанка.

 

 

Лечение розацеа.

Диета. Для профилактики приливов крови к лицу следует воздерживаться от алкогольных напитков, красных вин и кофе, очень горячей пищи и пряных блюд.

 

 

Розацеа

Рис. Розацеа. Тот же пациент через 6 мес. лечения

 

 

Общие рекомендации. Избегать солнечной инсоляции - применение зимой и летом солнцезащитного крема с высоким фактором защиты (25 и выше). Избегать эмоциональных нагрузок. Не применять сосудорасширяющих лекарств: никотиновая кислота ее производные, амилнитрит, нифедипин.
Терапия системными антибиотиками. Это лечение выбора при острой папулопустулезной форме. Лечение с применением полных доз антибиотиков от 3 до 6 недель.
-  Тетрациклин - 1000-1500 мг в сутки,
-  Миноциклин - 100-200 мг/день,
-  Доксициклин - 100-200 мг/день,
-  Эритромицин - 500-1500 мг/сут,
-  Джозамицин - 500-1000 мг/сут,
-  Кларитромицин - 500-1000 мг/сут.
Когда в ходе приема системных антибиотиков наступает ремиссия розацеа, дозу снижают наполовину в течение 2 нед., затем - на 1/4 течение следующих
2  недель.

Терапия препаратами группы нитроимидазола. Пациенты, устойчивые к этим антибиотикам, часто реагируют на прием внутрь препаратов группы нитроимидазолов.
-  Метронидазол - 1,0-1,5 г в сут. в течение от 10 дней до 4-6 недель.
-  Орнидазол - 1000 мг в сут. в течение 10-14 дней.

Системные ретиноиды применяется при лечении тяжелых форм розацеа.
-  Изотретиноин - 0,25-0,5 мг/кг в день, длительность лечения - 20 недель.
Более молодым пациентам можно начинать лечение с 1,0 мг/кг препарата в
сутки. В особо тяжелых случаях рекомендуется назначение до 2,0 мг/кг в сутки. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 недель после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина с антиандрогенными препаратами - ципротеронацетатом (андрокур) и этинилэстрадиолом. Изотретиноин обладает тератогенным действием.
Антигистаминные препараты: Тавегил, супрастин, диазолин, пипольфен, семпрекс, перитол принимают в 2-3 приема, препараты пролонгированного действия - гисманал, кларитин, зиртек - 1 раз в день (уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, купируют гиперемию и зуд).
Седативные препараты:
-     Сульпирид, назначается по 50-100 мг 2 раза в сутки курсами по 1-2 месяца.
-  Седуксен - доза препарата подбирается индивидуально и составляет
2,5-5 мг 1-2 раза в сутки.
-     Ново-Пассит - принимают по 2,5-5 мл 2-3 раза в день.
Местная терапия
-     Эритромицин - 2 раза в день,
-     Клиндамицин - 2 раза в день,
-     Метронидазол гель - 2 раза в день,
-     Топические противовоспалительные средства - холодные примочки: 1-2% раствор борной кислоты, 1 -2% раствор резорцина, некрепкий чай, а также настои лекарственных растений, продолжительность экспозиции составляет 20-30 минут, 5-6 раз в день. Термальные воды и успокаивающие индифферентные кремы.
-     Антипаразитарные средства: 10% суспензия бензил-бензоата (1 раз на ночь в течение 6 недель), мазь Вилькинсона, метод Демьяновича, эсдепалле- трин пиперонила бутоксил («Спрегаль»), 4% перметриновая мазь (мазь наносят 2 раза в день на протяжении 3-4 недель), мазь «Ям» (первый день мазь накладывается на пораженную кожу 1 раз в сутки на 20 минут, со следующего дня длительность аппликации увеличивается на 5 минут, длительность нахождения мази на пораженной коже доводят до 1,5 часов, затем производится постепенное сокращение времени аппликации, уменьшая его ежедневно на 5 минут, до полной отмены мази).
-     Азелаиновую кислоту назначают 2 раза в сут. 3-4 месяца.
-     Другие наружные средства: сера, резорцин и салициловая кислота, борная кислота.

Местные стероиды обычно противопоказаны для лечения розацеа. Топические стероиды помогают при розацеа, это случаи активного заболевания с острым воспалением или редкие фульминантные случаи. При этом слабые или умеренно сильные стероиды применяются в сочетании с системной антибиотикотерапией в течение короткого периода времени, пока не уменьшится воспаление.

Местные ретиноиды. Ретиноевую кислоту, изотретиноин, адапален, тазаротен первоначально назначают через день, во избежания дерматита и пересушивания кожи, затем переходят на ежедневные аппликации. Регулярное наружное лечение проводят примерно 6 месяцев, после чего обычно бывает достаточно 2-3 аппликации в неделю.

Лечение приливов. Пациентам, которые испытывают сильные и частые приливы, успешно применяют (3-блокаторы (надолол) - 20-80 мг в сут. в течение 3-4 мес., клонидин, напроксен, метилдопу, спиронолактон, а у женщин в постменопаузе - заместительную гормонотерапию и венлафаксин.

Физиолечение. Эндоназальный электрофорез 0,25% раствором сернокислого цинка. Продолжительность электрофореза - 10-15 процедур.

Криотерапия. Каждый пораженный участок кожи массируют под легким давлением от 1/2 до 1 секунды. При выраженной инфильтрации время массирования можно удлинить до 2 секунд. Аппликации проводятся через день или ежедневно, до глубокого отшелушивания кожи. Курс лечения -10-15 процедур.

Массаж по Sobey для усиления лимфодренажа и устранения отека. Массаж осуществляют мягко, кончиками пальцев, его начинают с век и центрального участка лица и двигаются центробежно по направлению к ушам. Массаж обычно проводят по утрам, когда отек выражен наиболее сильно. Массаж не рекомендован при папулопустулезных формах.

Лазерная терапия. Пульсирующий лазер на краске и аргоновый лазер с подстройкой в соответствующем режиме применяются для лечения телеанги- эктазий лица. Лазер на углекислом газе (СО2) применяться только с вапоризацией (для легкой формы заболевания) или для лазерной эксцизии, а затем - вапоризации для лечения ринофимы.
-     Дермабразия применяется для лечения гипертрофии тканей при ринофи- ме (хороший результат лечения - комбинирование изотретиноина и дермабразии).
-     Электролиз применяется для каутеризации отдельных крупных сосудов.
-     Электрокоагуляция - для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папуло-пустулезных элементов с помощью токов высокой частоты.

Пластическая хирургия ринофимы. Клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; глубокая декортикация, вплоть до хрящевого остова.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.