Мочеполовой микоплазмоз

Мочеполовой микоплазмоз - это группа заболеваний, вызываемых микоплазмами и протекающих с поражением мочеполовой системы человека, может вызывать патологию беременных, плода, новорожденных и бесплодие.

Этиология. Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae, входящему в порядок Mycoplasmatalesкласса Mollicutes. Это семейство разделяется на два рода: Mycoplasma(включает около 100 видов) и Ureaplasma(насчитывают пока лишь 3 вида). Известно пять видов микоплазм, вызывающих болезни человека: М. pneumoniae, М. genitalium, М. hominis, U. urealyticum, М. incognita(выделена, в последнее время, у больных СПИДом). U. urealyticum, М. genitaliumи М. hominisявляются возбудителями воспалительных процессов в мочеполовой системе. Микоплазмы - различные по форме бактериальные клетки (мелкие шары, короткие нити), лишенные клеточной стенки, небольших размеров (125-250 нм).

Пути передачи. Заражение урогенитальной микоплазменной инфекцией происходит преимущественно половым путем. Возможен и непрямой путь заражения женщин, особенно девочек. Инфекция может быть занесена различными предметами домашнего обихода (постельное белье, ночной горшок), медицинским инструментарием в акушерско-гинекологических и урологических кабинетах (влагалищные наконечники, резиновые перчатки, гинекологические зеркала и т.п.) в случае несоблюдения правил его обеззараживания. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта (цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) может осуществляться сперматозоонами - носителями микоплазм. Установлено внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери.

Эпидемиология. Мочеполовой микоплазмоз встречается повсеместно. Возможно развитие бессимптомной формы заболевания в виде микоплазмо- носительства. Так, например, у практически здоровых мужчин микоплазмы выделяются из мочеиспускательного канала в 8-9% случаев; у женщин - из влагалища, шейки матки - в 19-26% наблюдений. У здоровых людей без отмеченного в анамнезе заболевания уреаплазмы выделяются из глотки в 5-10% случаев, а М. hominis- в 1,5-3%. В то же время, большинство наблюдений свидетельствует о более частом выявлении уреаплазм у женщин детородного возраста, об относительно частом - у лиц с повышенной сексуальностью, при воспалительных заболеваниях гениталий и у беременных. Эти люди составляют группы риска.
Уреаплазмы намного чаще выявляются у больных гонореей, трихомонозом, при гинекологических заболеваниях (58%) и всего лишь у 4% клинически здоровых лиц. Отмечено, что в 83-87% случаев уреаплазмы были обнаружены у женщин, имеющих контакты с мужчинами, больными негонококковым уретритом и являющимися носителями уреаплазм. Частота носительства уреаплазм в мочеполовых органах у сексуально активных женщин варьирует от 15 до 95%, существенно возрастая с увеличением числа их половых партнеров.
У мужчин уреаплазмы выделяются у 50-70% лиц с негонококковыми формами уретрита. Возможно, в большинстве случаев, негонококковые уретриты обусловлены этими микроорганизмами, хотя точное число их неизвестно и может варьировать от 20 до 40% микоплазменно-хламидийной и микоплазменно-трихомонадной инфекции в этиологии различных воспалительных процессов в мочеполовой системе. При этом преобладает хпамидийно-микоплазменная урогенитальная инфекция (уреаплазмы выявлялись в 42-52% случаев хламидийного уретрита у мужчин и в 39% случаев хламидийного цервицита у женщин).
Описаны и другие клинические синдромы, которые связывают с микоппазменной инфекцией, например, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, поражения нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит), абсцесс мозга, септический артрит, связанный с родами. Микоплазмы выделены из митрального клапана и аорты у больных при трансплантации клапанов, они могут стать причиной послеоперационных осложнений. Эти возбудители выявляются у лиц с гипогаммаглобулинемией. Доказана роль этих микроорганизмов при некоторых аутоиммунных расстройствах и лейкозах, болезнях иммунной системы человека, при появлении временного (транзиторного) иммунодефицита и нарушений толерантности к собственным антигенам.

Диагностика

Культуральная диагностика. Чувствительность метода варьирует в пределах 40-85%. Используют образцы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, из канала шейки матки, влагалища, парауретральных протоков, утренней мочи, секрета предстательной железы, спермы, биосубстраты (полученные при лапароскопии, амниоцентезе, ткани абортированных и мертворожденных плодов).
Недостатки: требует наличия опытного персонала, подходит для небольшого количества образцов.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Чувствительность колеблется в пределах 20-85%, зависит от типа анализа.
Преимущества: возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация, низкая стоимость.
Недостатки: специфичность высокая только при подтверждении положительных результатов; метод может применяться только для материала, полученного инвазивным способом (из шейки матки, из уретры).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Чувствительность составляет 70-95%.
Преимущества: высокая специфичность (97-99%), возможность тестирования большого количества образцов, возможность использования как инвазивных (из шейки матки, из уретры), так и неинвазивных (моча, пробы материала из вульвы и влагалища) образцов.
Недостатки: дороговизна, в лабораториях необходима особая тщательность для предотвращения контаминации, ингибиторы могут затруднить выполнение анализов, особенно мочи.

Взятие образцов
Женщины
Для тестов без амплификации нуклеиновых кислот используются инвазивные методы забора материала (из шейки матки, из уретры); для методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, используется материал, полученный как инвазивным, так и неинвазивным способом (первая порция мочи и образцы выделений, взятые тампоном у входа во влагалище или уретру) для исследования с использованием МАНК.

Мужчины
Для методов исследования без амплификации нуклеиновых кислот используется материал, взятый тампоном из уретры, а для методов, основанных на МАНК, используется материал, полученный как инвазивным способом, так и неинвазивным (первая порция мочи, секрет предстательной железы, сперма).

Показания к обследованию:
- симптомы, являющиеся результатом инфекции нижних половых путей, вызванной патогенными микоплазмами;
• осложнения, которые могут быть вызваны патогенными микоплазмами (воспалительные заболевания органов малого таза, хронические боли в области малого таза, трубное бесплодие, осложнённый акушерский анамнез, неблагополучное течение беременности, орхоэпидидимит);
-         выявление контактов/оповещение партнеров;
-        скрининг женщин моложе 25 лет;
-        скрининг лиц, имеющих нового партнера или нескольких половых парт
неров и не использующих или использующих нерегулярно средства барьерной контрацепции;
-        скрининг беременных женщин;
-         исключение инфекции перед медицинским вмешательством (прерывание беременности, искусственное оплодотворение, введение внутри- маточных контрацептивов).
Показания к назначению лечения:
-         подтверждение генитальной инфекции, вызванной патогенными микоплазмами;
-         инфекция, вызванная патогенными микоплазмами, у полового партнера.

Клиническая диагностика
Признаки и симптомы обусловлены, главным образом, цервицитом и уретритом, а также осложнениями заболевания.

Женщины
Урогенитальная инфекция примерно в 30% случаев протекает со следующими симтомами:
-        слизисто-гнойный цервицит,
-         гнойные выделения из влагалища,
-         боль в нижней части живота,
-         посткоитальное или межменструальное кровотечение,
-        дизурия,
-         признаки воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ),
хроническая боль в области малого таза.

Мужчины
Примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция протекает со следующими симптомами:
-         выделения из уретры,
-        дизурия,
-         признаки эпидидимита или простатита.
Дети
Внутриутробный микоплазмоз развивается у 5,5-23% детей, протекает со следующими симптомами: вульвит, пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит, снижение массы тела новорожденных.

Лечение
Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Результаты лечения зависят не только от своевременности установления диагноза заболевания, но и от тщательности и достаточной продолжительности терапии. На всех этапах лечения применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой во многом определяются этиологией болезни и наличием осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы данному больному, в зависимости от локлизации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.
Лечение взрослых, подростков, детей весом > 45 кг
Азитромицин 1,0 г перорально однократно.
Доксициклин 100 мг перорально 2-3 раза в день в течение 10-14 дней.
Тетрациклин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7-14 дней.
Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7-14 дней.
Рокситромицин по 150 мг перорально два раза в день в течение 7-14 дней.
Кларитромицин по 250-500 м перорально два раза в день в течение 7-20 дней.
Джозамицин по 500 мг 2-3 раза перорально в день 7-14 дней.

Лечение беременных женщин
Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.
Джозамицин по 750 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.
Азитромицин 1,0 г перорально, однократно.

Лечение детей весом < 45 кг
Эритромицин 50 мг на кг веса тела в день, эту дозу делят на 4 приёма, в течение 10-14 дней.
Для детей 8-летнего возраста или младше 8 лет, но с весом более 45 кг, действуют такие же схемы лечения азитромицином, как и для взрослых.

Особые замечания
Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения одномоментного лечения, или же до завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.
ВИЧ-инфицированные пациенты с микоплазменной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
Обследование и лечение партнеров. Пациентам нужно сказать о том, что их половых партнеров необходимо обследовать и пролечить.
Необходимо обследовать половых партнеров, которые имели контакт с данным пациентом в течение 60 дней с момента появления симптомов заболевания или установления диагноза; они должны пройти тестирование и лечение.
Партнеров, подвергшихся риску заражения, следует уведомить об этом, пригласить для обследования и предложить лечение по эпидемиологическим показаниям, даже если тесты на наличие микоплазменной инфекции оказались отрицательными.
Пациентам и их партнерам следует порекомендовать воздерживаться от половых контактов, пока они не завершат соответствующий курс лечения (в течение 7 дней после однократного приёма препарата или же до завершения 7-дневного курса).
Контроль излеченности больным проводится через 3-4 нед. после окончания лечения в течение 3 мес. (далее обследование проводят один раз в месяц).