Лечение сифилиса

Общие принципы
Лечение сифилиса проводится по методикам, утвержденным Министерством здравоохранения.
Пенициллины являются основными лечебными средствами для борьбы с сифилисом. Эти антибиотики хорошо проникают в лимфу и лимфатические узлы, которые являются резервуаром Т. pallidum. Современная пенициллинотерапия основана на том, что пеницилин, начиная с концентрации 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл), проявляет большую активность в отношении бледной трепоне- мы. Общепринятым считается мнение, что для получения надежного терапевтического эффекта концентрацию пенициллина не меньше 0,3 ЕД/мл необходимо поддерживать во всех жидкостях организма, включая ликвор и околоплодные воды, для перекрытия 10-15 циклов развития Т. pallidum.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики резерва: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже пенициллина, поэтому они используются лишь при абсолютной невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда.

Лечение взрослых
Превентивное лечение
Лечебный курс назначается лицам, у которых был половой или близкий бытовой контакт с больным с заразной формой сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3-х месяцев. Лицам, у которых был контакт с больным сифилисом сроком больше 3-х месяцев, проводится полное серологическое обследование (КСР, ИФА, РИФ, РИТ) и, в случае отрицательного результата, лечение не требуется.
Назначается бензатинбензилпенициллин (1 раз в сутки в объеме 2,4 млн. ЕД внутримышечно) или прокаин-пенициллин G (1 раз 1,5 млн. ЕД в течение
7 дней). Можно использовать бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 3 раза с интервалом 3-4 дня. Превентивное лечение проводится амбулаторно. В условиях стационара можно назначать бензилпенициллина натриевую соль по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа или бензилпенициллина новокаиновую соль по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.
Превентивное лечение реципиента, которому перелили кровь больного сифилисом, проводят аналогично, но курсовые дозы (длительность лечения) увеличиваются в 2 раза.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения до 3 месяцев (первичный, вторичный свежий, скрытый):
-     бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа на протяжении 14 дней. В случае злокачественного течения (гигантские шанкры, алопеция, ранние висцеральные и неврологические проявления) или при наличии сопутствующей патологии, сроки лечения - до 21-28 дней;
-     пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн. ЕД 3 раза в день в течение 14 дней;
-     бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 14 дней;
-  прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД в течение 14 дней;
-     бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД один раз в неделю, по две инъекции. При весе больного больше 90 кг назначается 3 инъекции 1 раз в
5  дней;
-     бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 2 раза в неделю, в течение двух недель.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 3 до
6  месяцев (вторичный свежий, рецидивный, скрытый):
-     бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа на протяжении 16 дней;
-     пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн. ЕД 3 раза в день в течение 16 дней;
-     бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 16 дней;
-  прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД 1 раз в сутки в течение 14 дней;
-     бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД 3 инъекции 1 раз в неделю. При массе больного больше 90 кг назначается 4 инъекции 1 раз в 5 дней;
-   бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 1 раз в 3 дня,
7  инъекций.

Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 6 месяцев до 1 года (вторичный рецидивный, скрытый):
-     бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн. ЕД. При массе больного меньше 50 кг может быть назначена доза 500 тыс. ЕД каждые 3 часа на протяжении 21 дня;
-     1-й день - прокаин-пенициллин G по 3 млн. ЕД 2 раза в день или пенициллин О (натриевая соль) внутримышечно по 2 млн. ЕД 3 раза; со второго дня - бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД 4 инъекции 1 раз в неделю. При массе больного больше 90 кг назначаются 5 инъекций бензатинпенициллина 1 раз в 5 дней;
-     бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 21 дня;
-  прокаин-пенициллин G - 3 млн. ЕД 1 раз в день, 21 день;
-     1-й день - пенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день; со второго дня - бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 2 раза в неделю, 4 недели;
-   пенициллин G (натриевая соль) - по 2 млн. ЕД внутримышечно каждые
8  часов, 21 день.
Приобретенный сифилис со сроком заражения больше 1 года (вторичный рецидивный, неуточненный или поздний скрытый), а также ранний сифилис (до 1 года) со злокачественным течением и висцеральными или неврологическими нарушениями, врожденный сифилис у взрослых (лечение проводится в условиях стационара):
-     бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн. ЕД каждые 3 часа в течение 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц. При необходимости можно провести третий курс;
-     пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 2 млн. ЕД три раза в сутки, 16 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
-     пенициллин G (натриевая соль) - по 2-4 млн. ЕД внутривенно 2 раза в день, 14 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
-     бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день на протяжении 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
-     прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД 1 раз в день, 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц.
Больным со скрытым сифилисом и активным сифилисом со сроком заражения больше 1 года или неустановленным сроком назначают ликворологичес- кое обследование. При наличии раннего нейросифилиса предпочтение отдается внутривенному введению пенициллина. Параллельно со специфическим лечением, необходимо проводить неспецифическую патогенетическую терапию с учетом рекомендаций терапевта, невропатолога, окулиста и др.

 

Лечение детей
Все дети в возрасте до 3-х лет, которые были в контакте с больным с заразной формой сифилиса, обязательно подвергаются лечению, если с момента последнего контакта прошло не больше 3 месяцев. Вопрос о проведении лечения детей старше 3 лет решается индивидуально. Лечение сифилиса у детей осуществляется по тем же принципам, что и лечение взрослых, но с учетом массы тела и физиологических особенностей. Способы лечения детей, больных приобретенным или врожденным сифилисом, определяются формой заболевания, возрастом ребенка и особенностями данного случая.

Профилактическое лечение
Новорожденные (возраст до 7 суток):
       бензилпенициллина натриевая соль или пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 12 часов, 8 недель.
Возраст от 7 до 30 суток:
•       бензилпенициллина натриевая соль или пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 8 часов, 8 недель.

Превентивное лечение
Возраст от 1 до 6 месяцев:
•       бензилпенициллина натриевая соль - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 6 часов (4 раза в сутки), 8 дней;
•       пенициллин G (натриевая соль) - доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 8 часов (3 раза в сутки), 8 дней.
•       бензатинбензилпенициллин — 100 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, одноразово (доза делится на две части и вводится в обе ягодицы).

Возраст больше 6 месяцев:
•       бензилпенициллина натриевая соль - разовая доза 25 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 4 часа, 8 дней;
•       пенициллин G (натриевая соль) - доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 8 часов, 8 дней.
•       бензатинбензилпенициллин - разовая доза 60 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, 1 раз (доза делится на две части и вводится в обе ягодицы);
•       бициллин-1, 3, 5 по 60 тыс. ЕД/кг, каждые 2 дня, 4 инъекции (доза делится на две части и вводится в обе ягодицы);
•       бензилпенициллина новокаиновая соль 60 тыс. ЕД/кг, внутримышечно 2 раза в сутки, на протяжении 8 дней;
•       прокаин-пенициллин G - доза 100 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, 1 раз в сутки, 8 дней.

 

Специфическое лечение
Новорожденные (возраст до 7 дней):
•        бензилпенициллина натриевая соль или пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 12 часов - 1-я неделя, потом две недели по 50 тыс. ЕД/кг каждые 8 часов;
•        пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутривенно, каждые 12 часов - 1-я неделя, потом две недели каждые 8 часов.

Возраст от 7 до 30 дней:
•        бензилпенициллина натриевая соль или пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 8 часов.
Врожденный сифилис - 3-4 недели, приобретенный - 2 недели;
•        пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутривенно, каждые 12 часов. Врожденный - 3-4 недели, приобретенный - 2 недели.

Возраст от 1 до 6 месяцев:
•        бензилпенициллина натриевая соль или пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутримышечно, каждые 6 часов. Врожденный - 3-4 недели, приобретенный - 2 недели;
•        пенициллин G (натриевая соль) - разовая доза 50 тыс. ЕД/кг, внутривенно, каждые 8 часов. Врожденный - 3-4 недели, приобретенный - 2 недели.

 

 

Лечение беременных
Пенициллины являются не только препаратами выбора, но и единым адекватным средством лечения беременных, больных сифилисом. Альтернативой могут служить только макролиды, применение которых оправдывается исключительно непереносимостью пенициллинов, если специфическая гиперсенсибилизация невозможна. Эритромицин плохо проникает сквозь плаценту и не может назначаться для лечения беременных после 18 недель. Кларитромицин, спирамицин имеют высокую биодоступность и хорошо проникают сквозь плацентарный барьер.

Основные методики
Методики лечения сифилиса у беременных зависят не только от формы заболевания, но и от срока беременности. Профилактическое лечение беременных женщин в первой половине беременности (до 19-20 недель) проводится по одной из таких методик:
-     бензилпеницилина натриевая соль - по 500 тыс. ЕД каждые 3 часа на протяжении 15 недель;
-     бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД 1 раз в неделю, две-три инъекции;
-     бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8; и 1,5 млн. ЕД соответственно дважды в неделю, курс - 7 инъекций;
-  прокаин-пенициллин G - 1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки на протяжении 16 дней;
-     пенициллина новокаиновая соль - по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки на протяжении 15 дней;
-     пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн. ЕД 3 раза в сутки, 15 дней.
Превентивное и специфическое лечение женщин в первой половине беременности (до 19-20 недель) проводится методами, аналогичными тем, которые применяются при лечении взрослых.
Лечение женщин во второй половине беременности основано на комбинации водорастворимого пенициллина G (натриевая соль), который вводится внутривенно, и бензатинбензилпенициллина, что вводится внутримышечно. С целью профилактики реакции Jarisch-Herxheimer, при которой возможно токсичное поражение плода, перед началом лечения вводится 30 мг преднизоло- на однократно. Лечение проводится в условиях стационара.

Схемы специфического лечения разных форм сифилиса у женщин во второй половине беременности
Пенициллин G (натриевая соль) - по 2 млн. ЕД, внутривенно 2 раза в сутки, каждые 12 часов (1-я инъекция - 500 тыс. ЕД, 2-я - 1 млн. ЕД):
•         превентивное, профилактическое лечение - 8 дней (16 инъекций),
•         сифилис первичный - 10 дней (20 инъекций),
•         сифилис вторичный свежий и скрытый ранний, со сроком заражения до
6        месяцев - 12 дней (24 инъекции),
•         сифилис вторичный рецидивный и ранний скрытый, со сроком заражения от 6 месяцев до 1 года - 14 дней (24 инъекции).
При всех формах сифилиса через 12 часов после последней внутривенной инъекции одноразово вводится бензатинпенициллин 2,4 млн. ЕД (по 1,2 млн. ЕД в обе ягодицы). При скрытом неуточненном сифилисе лечение проводят двумя курсами по 14 дней: пенициллин G по 2 млн. ЕД внутривенно, 2 раза в сутки плюс бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД одноразово в конце курса. Второй курс проводится через 3-4 недели после первого.

Резервные методики для лечения беременных
При установлении узкоспецифичной повышенной восприимчивости к пенициллину женщин лечат полусинтетическими пенициллинами (оксациллином или ампициллином), которые вводят по 1 млн. ЕД внутримышечно через 6 часов на протяжении 14-28 дней, в зависимости от стадии заболевания. У некоторых пациенток, у которых аллергия на все препараты пенициллинового ряда, эти лекарства тоже вызывают повышенную восприимчивость. В этих случаях можно провести гипосенсибилизацию феноксиметилпенициллина по соответствующей схеме, или назначают макролиды - кларитромицин или спира- мицин (ровамицин):
-     по 0,5 г кларитромицина (в 20 мл изотонического раствора) 2 раза в сутки или
-     1,5 млн. МО спирамицина (растворяют в 4 мл воды, а потом вводят в 100 мл 5% глюкозы), внутривенно, 2 раза в сутки.
Продолжительность терапии:
-     при превентивном, профилактическом лечении - 8 дней (16 инъекций);
-     при сифилисе первичном - 10 дней (20 инъекций);
-     при сифилисе вторичном свежем и ранним скрытым со сроком заражения до 6 месяцев - 12 дней (24 инъекции);
-     при сифилисе вторичном рецидивном и раннем скрытом со сроком заражения больше 6 месяцев - 14 дней (28 инъекций).
При всех формах сифилиса через 12 часов после последней инъекции назначают кларитромицин по 0,5 г или спирамицин 3 млн. МО перорально, каждые 8 часов на протяжении 10 дней.
При всех ранних формах сифилиса (срок заражения не большее 1 года) лечение проводится одним курсом. При позднем и скрытом сифилисе с неустановленным сроком заражения, а также при злокачественном течении заболевания, лечение проводится двумя курсами по 14 дней - кларитромицин или спирамицин внутривенно (дозами лечения раннего сифилиса), с перерывом между курсами 3-5 недель. При нарушении функции почек и печени метаболизм и элиминация препаратов задерживается. При содержании креатинина в сыворотке крови большее 10 мг% и его клиренсе меньшее 10 мл/мин, а также при значительном повышении уровня трансаминаз (АЛТ, ACT, ЛДГ) (больше чем на 50%) разовые дозы пенициллина, кларитромицина или спирамицина снижают в 1,5-2 раза.
Лечение сифилиса, в сочетании с другими венерическими болезнями
Сифилис как моноинфекция встречается нечасто - приблизительно в 1/3 случаев. Чаще диагностируется смешанная инфекция - сифилис с хламидиозом, микоплазмозом и другими половыми болезнями (приблизительно в 2/3 случаев).

Из них сифилис, в сочетании с одной урогенитальной инфекцией, наблюдается у половины больных, с двумя - у 1/5. Наблюдались больные с тремя и даже четырьмя венерическими инфекциями, кроме сифилиса. Субъективные жалобы со стороны мочеполового тракта предъявляют меньше половины больных сифилисом с сопутствующей хламидийной и микоплазменой инфекцией. Объективные симптомы и признаки наблюдаются только у половины больных со смешанной инфекцией. Таким образом, инфекции урогенитального тракта у больных сифилисом часто протекают без жалоб и объективных проявлений.
Сопутствующий хламидиоз и микоплазмоз у больных сифилисом усложняет лечение, так как препараты пенициллина не действуют на Mycoplasmacea, а по отношению к Chlamydiacea проявляют лишь слабую активность. Поскольку для подавления этих возбудителей нужны большие разовые и курсовые дозы антибиотиков широкого спектра, то наиболее эффективным и безопасным средством лечения больных сифилисом с хламидиозом или микоплазмозом является сначала использование препаратов пенициллина, а потом, через 3-4 недели (время, необходимое для восстановления функций печени, почек, микрофлоры кишок) - специфическое лечение сопутствующей инфекции. При наличии у больного сифилисом гонореи, трихомоноза, гарднереллеза и кандидоза, лечение всех инфекций проводится одновременно.

 

Лечение сифилиса у больных СПИД и ВИЧ-инфицированных
По данным М3 Украины, количество ВИЧ-инфицированных в нашей стране возрастает. Определенная часть из них заражаются также и сифилисом. Характер его течения у ВИЧ-инфицированных на сегодняшний день не установлен. Одни исследователи указывают, что клиника типична, вторые - что имеет место злокачественное течение. Безусловно, состояние иммунодефицита изменяет клинику сифилиса и существенно влияет на результаты лечения. У ВИЧ-инфицированных рецидивы сифилиса после лечения довольно часты. Считается, что в случае заражения сифилисом, они имеют повышенный риск развития раннего нейросифилиса. Поэтому больным скрытым и активным сифилисом со сроком заражения больше 6 месяцев или с неустановленным сроком, которые также имеют ВИЧ-инфекцию, необходимо обследование ликвора.
Для лечения больных сифилисом с ВИЧ-инфекцией можно рекомендовать повышенные курсовые дозы пенициллина, которые в 1,5-2 раза превышают обычные, и более активное применение неспецифичной (иммунной) терапии. При наличии симптомов и признаков нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных, рекомендуется вводить пенициллин в вену.
Лечение проводится по одной из схем для злокачественного сифилиса с висцеральными или неврологическими поражениями.

 

Ускоренные схемы амбулаторного лечения сифилиса
Эпидемиологические исследования показывают, что основным «резервуаром» сифилитической инфекции есть так называемые «группы повышенного риска». К ним обычно относят наркоманов, алкоголиков, проституток, бродяг, лиц без определенных занятий, беженцев и др. Не придерживаясь общественных норм поведений, эти люди отрицательно относятся к лечению венерических болезней в официально признанных учреждениях и довольно часто уклоняются от лечения. В силу объективных причин, эффективность диспансерной работы среди таких контингентов крайне низкая. Наиболее действенны в данной ситуации схемы лечения сифилиса в условиях амбулаторного стационара.
Используются схемы лечения бензилпенициллинов пролонгированного действия - прокаином и бензатином:
•        превентивное лечение - бензатинбензилпенициллин (экстенциллин, ре- тарпен) по 2,4 млн. ЕД, однократно;
•         сифилис первичный - прокаин-пенициллин G по 3 млн. ЕД в одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД в другую ягодицу, однократно;
•         сифилис вторичный свежий - прокаин-пенициллин по 3 млн. ЕД в одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД в другую ягодицу. Через 7 дней - повторная инъекция 2,4 млн. ЕД бензатинбензилпени- циллина;
•         сифилис вторичный рецидивный, сифилис ранний скрытый - прокаин- пенициллин G по 3 млн. ЕД в одну ягодицу, бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД в другую ягодицу. Через 7 дней - бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД в обе ягодицы.

Резервные методы лечения больных сифилисом
Проблемы стойкости Treponema pallidum к специфическим препаратам выбора - пенициллинов практически не существует. Нет клинических или микробиологических доказательств того, что возбудитель сифилиса может иметь бета-лактамазы и прочие механизмы, которые снижают чувствительность к антибиотикам. Поэтому понятие «резервные методы лечения сифилиса» связано с непереносимостью пенициллина со стороны организма больного. Поскольку токсичность пенициллинов, в сравнении со многими другими антибиотиками, довольно низкая, речь идет об аллергических реакциях на пенициллин.
Перед началом пенициллинотерапии пациента необходимо тщательно расспросить о непереносимости лекарственных препаратов и прочие аллергические реакции в анамнезе. На основе опросов, все больные делятся на две группы:
-     группа А - без аллергии на пенициллин в анамнезе,
-     группа Б - с наличием аллергии к пенициллину в анамнезе.
Больным группы А делаются провокационные пробы на переносимость (введение подкожно 0,1 мл изотонического раствора, который содержит пенициллин 1:10000 от терапевтической концентрации). При положительной подкожной пробе и отсутствии анафилактичных реакций в анамнезе, проводится специфическая гипосенсибилизация путем перорального назначения суспензии феноксиметилпенициллина по соответствующей схеме.
Больным группы Б провокационные пробы не делаются, а назначаются специфические иммунологические тесты (РАЛ - реакция агломерации лимфоцитов), которые позволяют установить сенсибилизацию invitro. Лечение проводится только в условиях стационара.
Следует помнить, что отказываться от пенициллинотерапии сифилиса надо лишь при условиях выраженной непереносимости, если употребление этого антибиотика абсолютно безопасно для больного, несмотря на специфическую гиперсенсибилизацию (анафилактичный шок, синдром Лайела и прочие подобные реакции). Во многих случаях, если непереносимость проявляется лишь высыпанием или незначительным недомоганием, назначение антигистаминных препаратов, диуретиков или кортикостероидов разрешает продолжить специфическую терапию. Конкретное решение об отмене пенициллина и переход на резервные методы принимается с учетом многих обстоятельств (анамнез, клиника, состояние организма и т.п.). В практике часто бывают случаи, когда пенициллин больному сифилисом не назначают только потому, что пациент указал на их непереносимость. Но это должно быть объективно установлено при помощи специфических иммунологических тестов - подкожной пробы и РАЛ с данной субстанцией. При наличии моноспецифической положительной реакции на пенициллин, рекомендуется попробовать специфическую гиперсенсибилизацию, которая проводится по соответствующей методике обязательно в условиях стационара под наблюдением аллерголога.
Методика пероральной специфической гиперсенсибилизации у больных с положительной моноспецифичной подкожной пробой на пенициллин.
Десенсибилизация проводится путем перорального приема нарастающих доз феноксиметилпенциллина в форме водной суспензии (табл. 20). Соответствующая доза феноксиметилпенициллина - 1,3 млн. ЕД разводится в 30 мл воды для инъекций и принимается per os мелкими частями каждые 15 мин. в нарастающем количестве. Общее время десенсибилизации - 3 ч 45 мин.
После окончания процедуры, через 30 мин., назначается первая парентеральная инъекция бензилпенициллина натриевой соли (пенициллина G) - 10 тыс. ЕД. Через 3-4 ч вводится 20000 ЕД обязательно в нижнюю треть плеча, а не в ягодицу. Растворять надо в воде для инъекций или в изотоническом растворе. Потом через 30 мин., если состояние пациента не изменяется, вводят 50 тыс. ЕД в ягодицу, а через 4ч- 100 тыс. ЕД, потом переходят на необходимую разовую дозу (в зависимости от формы сифилиса). Все время надо внимательно следить за больным: контролировать общее состояние и кровяное давление. Должны быть в наличии средства противошоковой терапии. После проведения десенсибилизации лечение проводится лишь натриевой солью бензилпенициллина (пенициллином G). Новокаиновая соль и дюрантные препараты пенициллина в этих случаях не назначаются!

 

Таблица. Пероральная десенсибилизация для пациентов с положительной пробой на пенициллин

Номер дозы феноксиметилпенициллина

Содержание феноксиметилпенициллина в суспензии, ЕД/мл

Объем
суспензии

Доза феноксиметилпенициллина, ЕД

Накопленная (кумулятивная) доза феноксиметилпенициллина

1

1000

од

100

100

2

1000

0,2

-200

300

3

1000

0,4

400

700

4

1000

0,8

800

1500

5

1000

1,6

1600

3100

6

1000

3,2

3200

6300

7

1000

6,4

6400

12700

8

10000

1,2

12000

24700

9

10000

2,4

24000

48700

10

10000

4,8

48000

96700

11

80000

1,0

80000

176700

12

80000

2,0

160000

336700

13

80000

4,0

320000

656700

14

80000

8,0

640000

1296700

 

Если непереносимость пенициллина носит узкоспецифический характер, то возможно назначение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амокси- циллин). В зависимости от фармакологических свойств этих препаратов, они назначаются взрослым в дозах от 500 тыс. до 1 млн. ЕД каждые 4-8 ч. Срок лечения (от 8 до 21 дня) и количество курсов зависит от формы сифилиса. Преимущество отдается парентеральному пути введения.
При абсолютной непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики резерва: тетрацикпины, макролиды, цефапоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже, чем у пенициллина, поэтому они должны использоваться лишь при невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда. При продолжительном употреблении (а это необходимо при лечении сифилиса) имеют место токсичные, аллергические реакции. Многие из этих препаратов не могут применяться в лечении беременных, детей и больных с сопутствующей патологией.

 

Схемы лечения больных сифилисом антибиотиками резерва:
•     доксицикпин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) - по 0,3 г в сутки, 14-28 дней;
•     эритромицин - 2,0-2,5 г в сутки, 14-28 дней;
•     азитромицин (сумамед) - 1,0 г в сутки, 10-21 день;
•       спирамицин (ровамицин) - 6-9 млн. МО в сутки, 10-21 день;
•       кларитромицин (фромилид, клацид) - 0,5 г в сутки 10-21 день;
•       цефтриаксон (роцефин, офрамакс, ифицеф) - 1,0 г в сутки, 8-14 дней;
•       цефотаксим (клафоран) - 2,0 г в сутки, 8-14 дней;
•       цефуроксим (зинацеф, зиннат) - 3,0 г в сутки, 8-14 дней;
•       цефиксим - 0,4 г в сутки, 8-14 дней.
В случае сильной реакции обострения Jarisch-Herxheimer, пенициллинотерапия не прекращается, а вводится преднизолон 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Если через 6 ч реакция не утихает, то инъекцию преднизолона повторяют.

 

Клинико-серологический контроль результатов лечения
Серорезистентность
Клинико-серологический контроль проводится по месту диспансерного учета больного (КВД по месту проживания или другое специализированное учреждение дерматовенерологического профиля). Контроль осуществляется путем тщательного клинического обследования и постановки серологических реакций:
•       реакции связывания комплемента с кардиолипиновыми и трепонемными антигенами плюс микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (стандартный комплекс классических серореакций - КСР),
•       реакция иммунофлуоресценции (РИФ),
•       реакция иммобилизации трепонем (РИТ),
•       иммуноферментный анализ (ИФА) - выборочный и тот, что подтверждает диагноз.
Периодичность и объем серологического обследования при контроле после лечения зависит от формы сифилиса и от динамики негативации. Если негативация КСР и выборочного ИФА подтверждается результатами РИФ, контроль прекращается прежде установленного срока.

Серорезистентность - состояние, когда после полноценного лечения раннего сифилиса КСР остаются положительными после 1,5 лет для взрослых и больше 9 месяцев для детей, без тенденции к снижению титров.
Серорезистентость является лабораторным признаком того, что окончательная санация организма от Treponema pallidum не наступила и возбудитель остался в организме в неактивной форме без клинических проявлений. В этом случае назначается дополнительное лечение. Положительные серореакции после полноценного лечения сифилиса со сроком заражения больше 2 лет серорезистентностъю не считаются и не требуют дополнительного специфического лечения, если нет других показаний.

Лечение серорезистентности проводится двумя-тремя курсами с перерывом
2-3 месяца по одной из предложенных схем лечения сифилиса со сроком заражения больше одного года, с обязательным неспецифичным (патогенетическим) лечением.
Больные требуют тщательного обследования для установления факторов, которые могли привести к серорезистентности, - иммунодефициты, сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфекция, наркомании-токсикомании, алкоголизм, профессиональные отравления, плохое питание и условия жизни и т.п. На основании результатов обследования рекомендуется комплексное лечение, направленное на коррекцию выявленных расстройств. При этом часто назначаются:
•       иммуномодуляторы, биостимуляторы (тимоген, левамизол, метилурацил, пирацетам),
•       витамины, ферменты, микроэлементы,
•       гепатотропные препараты (гепабене, липамид, эссенциале, карсил, гли- церам),
•        облучение крови ультрафиолетовым светом и лазером, микроволновое облучение надпочечных желез, магнитотерапия.

Для установления излеченности каждого больного сифилисом необходимо тщательно всесторонне его обследовать. Прежде всего, учитывают сроки инфицирования, качество лечения, его соответствие существующим схемам, достаточные дозы (разовые и курсовые) медикаментов, регулярность введения препаратов, продолжительность интервалов между курсами, применение методов стимуляции иммунологической реактивности организма, соблюдение больным рекомендованного режима. Большое значение придают учету динамики серологических реакций в результате лечения, стойкой негативации стандартных серологических реакций. Отрицательные результаты РИТ и РИФ после окончания лечения являются одним из критериев его эффективности. В тех случаях, когда РИТ и РИФ остаются положительными, особенно у больных поздним сифилисом, при отсутствии иных симптомов болезни нет оснований для назначения дополнительного лечения. После окончания полноценного лечения пациент должен находиться под диспансерным наблюдением, продолжительность которого зависит от стадии болезни, срока инфицирования, до начала терапии. При этом учитывают отсутствие каких-либо признаков болезни после окончания лечения и на протяжении всего периода диспансерного наблюдения. Спинномозговую жидкость исследуют обычно через год после окончания терапевтического курса у пациентов, начавших лечение по поводу нейросифилиса, у лиц со специфическими поражениями нервной системы, у больных с серологической резистентностью.
Исследуют функцию нервной системы, глазное дно, проводят рентгеноскопию грудной клетки с целью определения состояния аорты.
По окончании лечения клинико-серологаческие исследования осуществляют следующим образом (табл.).

 

Таблица. Продолжительность, объем и периодичность клинико-серологического контроля после лечения сифилиса

Диагноз Продолжительность контроля, мес.

Тип
серореакции

Периодичность, колич. раз

Примечания

1 2

3

4

5

Превенти- 3 вное лечение

КСР, ИФА

1

При слабопозитивных или сомнительных результатах РИФ до начала лечения ставится РИФ

Первичный 6 сероотрица

КСР, ИФА

2

Каждые 3 мес.; беременным, детям - ежемесячно

тельный
сифилис

РИФ

2

Через 6 мес.; беременным - каадые 2 мес.

Все формы 12-18 сифилиса со сроком

КСР, ИФА

4-6

Каждые 3 мес. с определением титров; беременным, детям - ежемесячно

заражения до 6 мес.

РИФ

2-3

Каждые 6 мес. с определением титров; беременным, детям - каждые 3 мес.

 

РИБТ

1

После негативации КСР; беременным, детям - каждые 2 мес.

От 6 мес.до 18-24 1 года

КСР, ИФА

6-9

Каждые 4 мес. с определением титров; беременным, детям - каждые 2 мес.

 

РИФ

3-4

Каждые 6 мес. с определением титров; беременным, детям - каадые 3 мес.

 

РИБТ

2

После негативации КСР, потом через 3 мес.

Больше 24-30 '1 года

КСР, ИФА

9-12

Каждые 6 мес. с определением титров; беременным, детям - каждые 3 мес.

 

РИФ

4-6

Каждые 6 мес. с определением

 

Снятие с учета больных сифилисом
По окончании клинико-серологического наблюдения всем больным, независимо от формы сифилиса, необходима консультация терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога.
Всем больным сифилисом, в случае начала лечения позже 6 месяцев после заражения, рекомендуется ликворологическое обследование.
По окончании специфического лечения и исчезновения клинических проявлений заболевания, пациенты допускаются к работе, независимо от ее характера (в том числе и «декретированные» контингенты). Дети могут посещать учебные и воспитательные учреждения.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.