Генитальный герпес

Генитальный герпес - вирусное заболевание половых органов. Характеризуется разнообразием клинических симптомов и, в большинстве случаев, - упорным рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудитель герпетической инфекции половых органов относится к семейству вирусов герпеса (Herpesviridae). Генитальный герпес чаще обусловлен ВПГ-2, ВПЧ-5 (ЦМВ) и реже - ВПГ-1.
Герпетические инфекции вызываются вирусами, которых объединяет свойство пожизненно персистировать в организме человека и способность принимать многообразные формы в условиях иммунодефицита.
Инфицирование герпесвирусами происходит в детском возрасте контактным путем, поэтому к 5-6 годам заражается около 80% детей. ВПГ, как и ВИЧ, внедряются в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остаются в нем в неактивном состоянии.
Вирус герпеса выделяют у женщин из шейки матки и наружных половых органов, у мужчин - из мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и спермы.

Пути передачи. Заболевание весьма контагиозно. Инфицирование происходит, прежде всего, при близких интимных контактах. Наиболее типично заражение при половом сношении и поцелуе. Распространяется инфекция при генитальных, орогенитальных и анальных половых сношениях, а также во время родов, когда новорожденный заражается от инфицированной матери. Отмечены случаи инфицирования во время прямого контакта с выделениями больных через различные предметы.
Заражение может произойти от инфицированного пациента как при наличии симптомов заболевания, так и при их отсутствии. Аутоинфицирование наблюдается в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции в половые органы. Самоинфицирование возможно у врачей, особенно стоматологов, при непосредственном контакте со слюной больных, а также у венерологов, акушеров-гинекологов при контактах с инфицированными выделениями из половых органов.

Эпидемиология Рецидивирующие формы генитального герпеса встречаются у 2-6% населения. Генитальные герпетические поражения составляют около 13% всех венерических заболеваний.
Заболевание выявляется у лиц молодого и среднего возраста, чаще регистрируется среди представителей групп риска (проститутки, гомосексуалисты), а также лиц, меняющих сексуальных партнеров.

Клинические формы инфекции
•     Первый эпизод первичной инфекции у пациента, ранее не имевшего антител к ВПГ-1 или ВПГ-2.
•     Первый эпизод непервичной инфекции у пациента, ранее имевшего антитела к альтернативному вирусу.
•     Первый распознанный рецидив ВПП или ВПГ-2 у пациента, имевшего ранее ВПП или ВПГ-2 антитела.
•     Рецидивирующий генитальный герпес, вызываемый реактивацией латентной инфекции ВПГ.
•     Субкпинический генитальный герпес, который вызывается реактивацией латентной инфекции ВПГ без клинически распознаваемых симптомов.

Диагностика
Большинство герпетических поражений диагностируется на основании клинических данных. Некоторые поражения инфекционной или неинфекционной природы могут стимулировать герпетический процесс.
Первичные герпетические поражения настолько своеобразны, что их трудно принять за что-либо иное. Контактный дерматит или лекарственная сыпь обычно менее болезненны, быстрее проходят и не связаны с общесистемной симптоматикой. Отдельные рецидивирующие герпетические поражения половой сферы следует дифференцировать с чесоткой, контагиозным моллюском и другими венерическими заболеваниями, сопровождающимися язвенными формами поражений. Анамнестические сведения о рецидивах герпетической инфекции, продромальные боли или парестезии, а также типичная клиническая картина свидетельствуют о рецидиве герпетической инфекции.

Лабораторная диагностика. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или мазках, взятых из основания свежих герпетических поражений кожи или слизистых оболочек мочеиспускательного канала, канала шейки матки, глаз, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений, а также на изоляции возбудителя в развивающихся куриных эмбрионах и тканевых культурах.
Цитоморфологические методы - световая и электронная микроскопия. Световая микроскопия позволяет выявить гигантские многоядерные клетки и внутриядерные включения, что характерно для герпетической инфекции. Недостатки: низкая чувствительность - 38%.
Преимущества: метод может использоваться в медицинских учреждениях, где нет возможности провести более достоверные исследования.

Иммунофлюоресцентное исследование
Выделение вируса - золотой стандарт. Вирус может быть выделен из очагов поражения (кожи, слизистых оболочек, роговицы), в мочеиспускательном канале, на шейке матки, гортани, слюне, фекалиях, как во время первичной инфекции, так и в бессимптомный период болезни.
Чувствительность метода высокая - > 90% из очагов, специфичность - 100%.
Преимущества: позволяет осуществлять амплификацию и типирование вируса, можно определить устойчивость к лекарствам.
Недостатки: транспортировка материала, трудоёмкость и дороговизна. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является более чувствительным методом при поздних заживающих очагах, атипичном заболевании и субюіиническом распространении вируса. Чувствительность метода - 95%, специфичность 100%.
Преимущества: в настоящее время является наиболее чувствительной и специфичной из всех методов, возможность типирования вируса.
Недостатки: метод предъявляет высокие требования к организации и режиму работы лаборатории. Проблемой метода является деконтаминация клинических проб инфицированным материалом.
Методы выявления антигенов ВПГ в очаге заболевания: иммунофермент- ный анализ (ИФА); иммунофлюоресцентная микроскопия (ИФМ); реакция связывания комплемента (РСК); реакция нейтрализации (PH); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); радиоиммунный анализ.
Наиболее распространенными и значимыми являются ИФА и ИФМ. Чувствительность и специфичность ИФМ и ИФА 70-75 и 90% соответственно.
Преимущества: недорогой, скорость постановки.
Недостатки: нечувствительность, отсутствие возможности типирования вируса.
Серологическое исследование. Регистрация иммунного ответа к ВПГ: выявление циркулирующих в сыворотке или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG, IgA) с помощью РСК, РПГА, PH, ИФА; оценка специфического клеточного иммунитета к ВПГ; кожные пробы.
Преимущества: серологические тесты (общие антитела) могут помочь поставить диагноз первичной инфекции и определить ВПГ-серонегативных лиц. Обнаружение специфических для определенного типа вируса антител (вес- терн-блоттинг или лабораторные тесты на определение специфических гликопротеинов G1 и G2) может, в некоторых случаях, помочь выявить дискордант- ные пары.
Недостатки: при положительной серологии на ВПП нельзя провести дифференциацию между инфекцией орального и генитального герпеса.

Показания к консультации других специалистов
-         Невропатолог (при неврологических симптомах).
-         Акушер-гинеколог (беременность).
-         Уролог (по показаниям).
-         Иммунолог (иммунодефицитное состояние).
-         Другие специалисты (по показаниям).

Дифференциальный диагноз
•         Афты: вирусная культура.
•         Рецидивирующая многоформная эритема: вирусная культура.
•         Болезнь Бехчета.
•         Первичный сифилис.
•         Шанкроид.
•         Изъязвления при вирусе Эпштейна-Барр.
•         Грибковые инфекции.