Злокачественная артериальная гипертония

Злокачественная артериальная гипертонияАртериальная гипертония в принципе не может быть доброкачественной. Тем не менее случаи выраженного подъема АД в сочетании с прогрессирующим поражением жизненно важных органов относят к злокачественной артериальной гипертонии (ЗАГ). Основным критерием развития ЗАГ считается наличие резко выраженных изменений глазного дна — нейроретинопатия (отек дисков зрительных нервов, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке на фоне других признаков ангиоретинопатии).

 

В патогенезе злокачественной артериальной гипертонии основное значение придается резко выраженной активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем с повышением реактивности сосудов к вазоконстрикторным стимулам. Вследствие быстрого повышения АД происходит ускорение фильтрации и избыточный диурез («передиурез» от давления) с возникновением гиповолемии, гипонатриемии, еще большим усилением вазоконстрикции и прогрессирующим повреждением артерий и артериол (фибриноидный некроз артериол).

 

Клинические проявления злокачественной артериальной гипертонии зависят от степени поражения головного мозга и внутренних органов. Основными симптомами являются выраженная генерализованная головная боль, прогрессирующее нарушение зрения, боли в грудной клетке, одышка, периферические отеки, тошнота и рвота.
При возникновении гипертонической энцефалопатии появляются судороги и нарушения сознания вплоть до ступора и комы. Без лечения ЗАГ быстро приводит к смерти вследствие гипертонической энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности. Даже при своевременных лечебных мероприятиях смертность больных с ЗАГ остается достаточно высокой — около 40 % в течение 5 лет.

Чаще всего злокачественная артериальная гипертония возникает у больных с симптоматическими АГ, особенно при вазоренальной АГ, гломерулонефрите, феохромоцитоме и сочетанных поражениях. У больных гипертонической болезнью злокачественная артериальная гипертония развивается редко — менее чем в 1 % случаев, как правило, при неадекватном лечении или отсутствии лечения. Однако с учетом сравнительной частоты встречаемости гипертонической болезни и различных вариантов АГ среди всех больных с злокачественной артериальной гипертонии примерно 40-50 % составляют больные гипертонической болезнью, у 30 % — вазоренальная АГ и у 20 % — остальные варианты симптоматических АГ. При этом почти у половины больных с ЗАГ выявляются сочетанные поражения (одновременно два варианта симптоматических АГ).

Цель лечения ЗАГ — плавно снизить АД примерно до 160/ 100 мм рт. ст. или на 25-30 % исходного. Если у больного нет признаков острой гипертонической энцефалопатии, острой сердечной недостаточности или других осложнений, требующих немедленного снижения АД (в течение 1 ч), планируется постепенное снижение АД в течение суток и более. В большинстве случаев применяют одновременно 2-3 препарата (с учетом данных об эффективности предшествующего лечения). Как правило, применяют ингибиторы АФП, антагонисты кальция, Р-блокаторы и диуретики. При недостаточном эффекте дополнительно назначают аллокаторы и верошпирон. Иногда используют клонидин (клофелин) — по 0,15 мг через 1-3 ч (в зависимости от реакции на лечение).
Парентеральное в/в введение мощных гипотензивных средств применяют только при неотложных состояниях, так называемых осложненных гипертонических кризах.
Постепенно каждому больному подбирают эффективный терапевтический режим с использованием трех или более гипотензивных препаратов. В течение 4-6 нед происходит улучшение состояния глазного дна и наблюдается тенденция к восстановлению функции почек (это, по-видимому, отражает процесс заживления эндотелия артерий и артериол). Постепенно на фоне лечения восстанавливается ауторегуляция сосудов мозга и улучшается функция почек, что позволяет предпринять попытку дальнейшего снижения или нормализации АД.
Следует отдельно остановиться на применении диуретиков. У большинства больных с злокачественной артериальной гипертонии имеется гиповолемия (гиповолемия считается одним из важных звеньев в патогенезе злокачественной артериальной гипертонии). Имеются даже сообщения о снижении АД при злокачественной артериальной гипертонии на фоне инфузии гипертонического раствора хлорида натрия или изотонического раствора (хотя это и не стало распространенным методом лечения злокачественной артериальной гипертонии). Поэтому в большинстве случаев диуретики (фуросемид) подключают осторожно, только по показаниям при наличии задержки жидкости или сердечной недостаточности, начиная с малых доз.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.