Вазоренальная артериальная гипертония

Вазоренальная артериальная гипертония — одна из самых частых симптоматических АГ. Основными причинами сужения почечной артерии являются атеросклероз (от 60 до 90 %, особенно у мужчин старше 40 лет), фибромышечная дисплазия (от 10 до 30 %, чаще у женщин моложе 35 лет, у детей, реже у молодых мужчин). Редкими причинами стенозирования являются неспецифический аортоартериит, сдавление почечной артерии опухолью или добавочная почечная артерия. При уменьшении кровоснабжения почки происходит стимуляция РААС с повышением АД.

 

К признакам, указывающим на возможность вазоренальной артериальной гипертонии, относятся: выслушивание шума над почечными артериями (особенно если шум систоло-диастолический и слышен в боковых отделах живота), заметная асимметрия АД на руках, признаки поражения периферических артерий, выраженные изменения глазного дна, иногда отмечается гипокалиемия (вследствие вторичного альдостеронизма), частое возникновение злокачественного течения артериальной гипертонии.
На этапе предварительного обследования используют неинвазивные методы: ультразвуковое исследование почек и кровотока в почечных артериях (допплерография почечных артерий является очень информативным методом диагностики стенозов почечных артерий), радионуклидная рено- и сцинтиграфия почек на фоне приема каптоприла: выявляются асимметричность поражения почек, замедление подъема кривой ренограммы и снижение амплитуды, замедление накопления и выведения изотопа (у больных с вазоренальной артериальной гипертонии после приема ингибиторов АПФ часто отмечается выраженное повышение уровня креатинина — больше чем на 75 мкмоль/л), экскреторная урография (уменьшение размеров почки, задержка поступления контраста с последующим гиперконтрастированием). Даже при двустороннем стенозе почечных артерий поражение тоже, как правило, асимметричное. Повышение активности ренина плазмы отмечается только у 50 % больных с вазоренальной артериальной гипертонии.

Решающим исследованием является селективная ангиография почечных артерий с измерением активности ренина в почечных венах. Диагностичным считается повышение активности ренина на стороне поражения в 1,5 раза и более. Следует отметить, что у большинства больных со стенозами почечных артерий нет вазоренальной артериальной гипертонии. В большинстве случаев это ГБ, которая осложняется атеросклерозом, в том числе в почечных артериях. Поэтому эффективность ангиопластики почечной артерии, как правило, невысока.

Одной из очень редких причин вазоренальной АГ является неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу, синдром дуги аорты). Он в 8-9 раз чаще встречается у женщин («артериит молодых женщин»). Чаще всего поражены дуга аорты и ее ветви (тип I), реже только нисходящая аорта, еще реже отмечается поражение всех отделов аорты (тип II и тип III). При типах I и II может не быть повышения давления на руках, повышенное АД может регистрироваться только на одной руке или может отмечаться снижение АД на руках и повышение АД на ногах («обратная коарктация аорты»). Поэтому для выявления АГ при неспецифическом артериите необходимо измерять АД «на всех конечностях». АГ возникает у 50-70 % больных неспецифическим аортоартериитом и является главной причиной смерти этих больных.
Сначала, часто в школьном возрасте, наблюдается системная (активная) фаза. Симптомы системной фазы неспецифичны: слабость, повышение температуры, потливость, уменьшение веса, артралгии и миалгии, могут быть плеврит и перикардит, повышение СОЭ (до 100 мм/ч). Клиническая картина напоминает системные заболевания соединительной ткани или инфекционный эндокардит. В дальнейшем постепенно прогрессирует поражение артерий. Может быть бессимптомный период продолжительностью до 6-8 лет. Потом наступает «хроническая окклюзивная фаза» с теми или иными клиническими проявлениями, в зависимости от локализации и степени поражения.

 

Этиология и патогенез вазоренальной артериальной гипертонии неизвестны. Лечение симптоматическое. В системную фазу пробуют применять кортикостероиды и цитостатики, однако эффективность этих препаратов не доказана. Эффективность антикоагулянтов и антиагрегантов в хронической фазе также сомнительна. Есть сообщения о хорошем эффекте каптоприла и антагонистов кальция, особенно при АГ.

 

Лечение вазоренальной гипертонии. Несмотря на сравнительно небольшую эффективность, основной способ лечения вазоренальных гипертоний — реконструктивные операции на сосудах почки и баллонная ангиопластика почечной артерии. Хирургическое лечение применяют в основном при тяжелой, рефрактерной к медикаментозному лечению АГ. Непосредственный хороший эффект от операции отмечается у 50-70 % больных, чаще при фибромышечной дисплазии.

 

Если операция не показана, противопоказана или эффект от операции неполный, назначают гипотензивные препараты. Наиболее эффективны ингибиторы АПФ (они противопоказаны только при двустороннем стенозе или стенозе почечной артерии единственной почки). Достаточно хороший эффект наблюдается при назначении верапамила, в том числе в сочетании с ингибиторами АПФ. Есть наблюдения, что вазоренальная АГ встречается почти исключительно у курящих. Поэтому очень важно бросить курить. Кроме того, так как у большинства больных с вазоренальной АГ причиной является атеросклероз и часто имеются клинические проявления атеросклероза других локализаций (стенокардия, перемежающаяся хромота), необходимо назначение статинов.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.