Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — самая частая причина острого легочного сердца. Кроме того, ТЭЛА занимает второе место среди причин смерти кардиологических больных, причем примерно у 50-70 % умерших от ТЭЛА диагноз установлен только на вскрытии! При правильном диагнозе и лечении гепарином смертность при ТЭЛА составляет около 8 %, а без лечения достигает 30 % и даже 50 %. Более того, у 25 % больных с недиагностированной и нелеченной ТЭЛА возникают повторные тромбоэмболии, и смертность вследствие повторных ТЭЛА достигает 20-30 %.
Чаще всего ТЭЛА происходит у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Основной причиной ТЭЛА является отрыв тромба или его части из вен нижних конечностей или таза, особенно при тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента. При ТГВ голени частота ТЭЛА составляет от 5 до 46 % (вследствие распространения тромбоза вверх), при ТГВ бедра — 67 % и при ТГВ таза — 77 %. Значительно реже источником тромбоэмболии являются правые отделы сердца.
Клинические и гемодинамические последствия ТЭЛА зависят от степени обструкции и предшествующего состояния легочного кровотока. У здоровых лиц нарушения центральной гемодинамики возникают при обструкции более 50 % кровотока легких, а у больных с поражением сердца или легких даже небольшая обструкция может вызвать выраженные нарушения гемодинамики. Кроме самой механической обструкции большое значение имеют рефлекторные реакции и освобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, тромбоксана). В результате происходит усиление легочной гипертензии и гипоксии. Инфаркт легкого наблюдается только у 10-30 % больных, чаще при эмболии мелких ветвей или с заболеваниями легких и выраженной сердечной недостаточностью, особенно при развитии шока. Инфаркт легкого представляет собой кровоизлияние в альвеолах при обструкции дистальных легочных артерий. При нормальном состоянии кровотока в легких кровь из альвеол удаляется через бронхиальные артерии без образования инфаркта.
ТЭЛА не имеет специфических признаков. Наиболее частым ее признаком является внезапная неожиданная одышка (отмечается тахипноэ — частое поверхностное дыхание, но, как правило, нет ортопноэ). Кроме одышки нередко отмечается боль в грудной клетке, чаще плеврального характера, ощущение страха, кашель, потливость. Иногда боль локализуется за грудиной и не отличима от ангинозной. Такая ТЭЛА обычно является субмассивной. Признаком массивной ТЭЛА является возникновение острой правожелудочковой недостаточности и падение АД (острое легочное сердце). Кратковременная потеря сознания наблюдается только при массивной ТЭЛА. Инфаркт легкого обычно развивается на 3-7-й день от ТЭЛА и сопровождается болью в грудной клетке плеврального характера (усиливается при дыхании, кашле, движениях туловищем). При аускультации выслушиваются шум трения плевры и влажные хрипы, часто отмечаются повышение температуры, лейкоцитоз и ренгенологические признаки, совместимые с наличием инфаркта легкого. В последующем развивается плевральный выпот. Если ТЭЛА проявляется только умеренно выраженной одышкой или инфарктом легкого — говорят о «тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии». У части больных происходят множественные повторные бессимптомные или малосимптомные небольшие тромбоэмболии перед возникновением массивной ТЭЛА.

Ввиду отсутствия специфических признаков особое значение в диагностике ТЭЛА имеет учет факторов риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА:
1) иммобилизация или постельный режим более 3 дней, особенно после травм нижних конечностей или таза, после хирургических операций, при инсульте;
2) недостаточность кровообращения;
3) ожирение;
4) злокачественные опухоли;
5) предшествующие эпизоды ТЭЛА в анамнезе;
6) беременность и роды.

Кроме этого у 40-60 % больных с тромбозами глубоких вен ног и ТЭЛА отмечаются тромбофилические генетические  нарушения, предрасполагающие к тромбообразованию, например дефицит протеинов С и S, антитромбина III. Однако у 50 % больных ТГВ и ТЭЛА развиваются без этих «классических» предрасполагающих факторов, а ТГВ чаще протекает абсолютно бессимптомно.
При физикальном обследовании у больных с массивной ТЭЛА отмечаются бледность, цианоз, расширение вен шеи. Пальпаторно может определяться толчок правого желудочка (слева от нижнего края грудины), пульсация легочной артерии. Выслушивается усиление легочного компонента II тона, иногда III или IV тоны (правожелудочковый ритм галопа), пансистолический дующий шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, систолический шум типа изгнания и ранний диастолический шум над легочной артерией. У больных с инфарктом легкого иногда можно выслушать шум трения плевры.

Если диагноз ТЭЛА очень вероятен, необходимо немедленно в/в ввести больному 10-20 тыс. ЕД гепарина и только после этого приступить к проведению дополнительного инструментального исследования (перед введением гепарина важно исключить 2 состояния: расслаивающую аневризму аорты и тампонаду сердца).
Изменения ЭКГ отмечаются у 90 % больных с ТЭЛА. Чаще всего регистрируются синусовая тахикардия, появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3, смещение переходной зоны влево (поворот сердца правым желудочком вперед) и отклонение электрической оси сердца вправо или влево. Реже, только при массивной ТЭЛА, отмечаются появление «Р- pulmonale», блокады правой ножки пучка Гиса или признак Макджин—Уайта — «синдром SI—QIII—ТIII».

 

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев не выявляет каких-либо изменений. Только у 40 % больных, в основном с инфарктом легкого, отмечаются один или несколько из следующих признаков: подъем купола диафрагмы на стороне эмболии, инфильтраты, ателектазы на основании, обеднение легочного рисунка, плевральный выпот.
Одним из наиболее информативных методов исследования при подозрении на ТЭЛА является перфузионная сцинтиграфия легких. Нормальные результаты перфузионной сцинтиграфии практически исключают гемодинамически значимую тромбоэмболию. С другой стороны, при выявлении долевых или сегментарных дефектов, особенно множественных, без соответствующих им изменений при рентгенологическом исследовании (или вентиляционном сканировании) вероятность ТЭЛА достигает 95 %. К сожалению, нередко наблюдаются промежуточные результаты перфузионной сцинтиграфии легких — вероятность ТЭЛА в этих случаях составляет около 30-40 %. Со сцинтиграфией легких соперничает компьютерная томография, особенно спиральная КТ с контрастированием. Уточнение диагноза может быть достигнуто с помощью импедансплетизмографии — выявление наличия или отсутствия признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Возможно применение допплеровского ультразвукового исследования (дуплексная ультрасонография), радиоизотопной или рентгеноконтрастной флебографии.
Важную роль при обследовании больных с ТЭЛА имеет эхокардиография (в том числе чреспищеводная ЭхоКГ). При массивной ТЭЛА отмечаются увеличение правого желудочка и нарушения его сократимости, чаще всего гипокинезия. Иногда на ЭхоКГ виден тромб в правом желудочке или в стволе легочной артерии. Кроме того, ЭхоКГ помогает в проведении дифференциального диагноза ТЭЛА с другими заболеваниями с похожей клинической картиной (инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслоение аорты). Кстати, ишемия правого желудочка при массивной ТЭЛА может вызвать инфаркт правого желудочка, даже при нормальных коронарных артериях.

Решающим методом диагностики ТЭЛА («золотым стандартом») является ангиография. Прямыми признаками эмболии являются полная обструкция («ампутация») сосуда или внутрисосудистые дефекты наполнения. В последнее время отмечается тенденция к расширению показаний для проведения ангиографии при ТЭЛА. У больных с подозрением на массивную ТЭЛА проведение ангиографии вполне оправдано.

Лабораторные исследования играют небольшую роль в диагностике ТЭЛА. Для больных с ТЭЛА характерно повышение ЛДГ и билирубина при нормальной активности трансаминаз. Выявление нормального напряжения кислорода в артериальной крови делает диагноз ТЭЛА маловероятным (так как у большинства больных с ТЭЛА обычно имеется гипоксемия).
В последнее время все чаще используют определение D-димера. Отрицательный тест с D-димером практически исключает наличие ТЭЛА. Однако положительные результаты теста могут наблюдаться при многих состояниях (воспаление, инфекция, некроз, рак и др.).
Таким образом, основой диагностики ТЭЛА является настороженность врача в плане возможности ее возникновения, учет факторов риска и правильная оценка клинической ситуации. Среди инструментальных методов исследования при подозрении на ТЭЛА основное значение имеют перфузионная сцинтиграфия легких и определение D-димера. При отрицательных результатах этих методов ТЭЛА практически исключена. Явные признаки ТЭЛА при перфузионной сцинтиграфии позволяют поставить диагноз. При сомнительных результатах перфузионной сцинтиграфии необходимо проведение других инструментальных методов исследования, вплоть до ангиопульмонографии.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.