Тампонада сердца

В норме давление в полости перикарда всегда меньше, чем в правом предсердии (от -5 до +5 см вод. ст.). В результате в правом желудочке создается растягивающее («присасывающее») давление, которое равно разности между давлением в правом желудочке во время диастолы и давлением в полости перикарда. При повышении давления в полости перикарда до уровня давления в правом предсердии и диастолического давления в правом желудочке начинается тампонада. В норме наполнение сердца происходит как во время диастолы, так и во время систолы (отрицательные волны «х» и «у» на венном пульсе), а при тампонаде только во время систолы (только волна «х») — хотя сердце сдавлено, объем его во время систолы уменьшается. Во время диастолы отмечается сдавление («коллапс») правых отделов сердца, венозный возврат в диастолу практически прекращается.

Возникающие при этом нарушения гемодинамики частично компенсируются за счет стимуляции симпатико-адренало- вой активности — тахикардия и вазоконстрикция.

При острой гемотампонаде вследствие разрыва миокарда отмечаются внезапное снижение АД, повышение ЦВД и глухие тоны сердца (триада Бека). При медленной (так называемой «терапевтической») тампонаде основными симптомами являются одышка (без ортопноэ), слабость. Нередко больной принимает положение с наклоном вперед сидя или на коленях, уткнувшись лбом в подушку. При физикальном обследовании наблюдаются набухание вен шеи (повышение ЦВД), отечность лица и шеи, парадоксальный пульс, расширение границ сердца, снижение систолического АД (диастолическое АД часто в норме или даже повышено), синусовая тахикардия, приглушение тонов сердца (у 50 % больных).

Критическим для диагноза при физикальном обследовании является наличие парадоксального пульса. В норме во время вдоха происходит незначительное снижение систолического АД. А при тампонаде эти изменения более выражены, во время вдоха отмечается увеличение венозного возврата с увеличением правого желудочка и смещением межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка. В результате происходит уменьшение ударного объема и АД. Парадоксальный пульс выявляется при пальпации сонной артерии или с помощью тонометра: после определения систолического АД — определить диапазон колебаний систолического АД, в котором тоны выслушиваются только во время выдоха, а во время вдоха исчезают. Парадоксальным пульсом называют снижение систолического АД во время вдоха более чем на 10 мм рт. ст.

На ЭКГ при тампонаде кроме снижения вольтажа комплексов QRS примерно у 20 % больных отмечается альтернация комплексов QRS (альтернация всех комплексов Р—QRS—Т наблюдается очень редко, но это — патогномоничный признак). При эхокардиографическом исследовании кроме эхосвободного пространства наблюдается диастолический коллапс правых отделов сердца, может отмечаться и колебание сердца в полости перикарда.

Доказательством наличия тампонады считается регистрация равенства давлений в полости перикарда и в правом предсердии и нормализация этих показателей после проведения перикардиоцентеза с удалением выпота из полости перикарда.

 

Лечение тампонады сердца. Перикардиоцентез является скорее лечебной, чем диагностической процедурой. Перикардиоцентез более безопасен, если при эхокардиографии ширина эхосвободного пространства спереди больше 1 см. После перикардиоцентеза устанавливают дренаж полости перикарда. В критических ситуациях временной стабилизации гемодинамики можно добиться с помощью в/в введения жидкости в сочетании с инфузией добутамина и нитропруссида натрия (при необходимости — допамин или норадреналин).

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.