Тахиаритмии

Тахиаритмиями называют аритмии, при которых частота сокращений предсердий или желудочков превышает 100 в минуту.
Классификация тахиаритмий:
1. Наджелудочковые.
1.1. Предсердные.
1.2. Атриовентрикулярные.
2. Желудочковые.
К предсердным тахиаритмиям относятся предсердная тахикардия и мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий), АВ-тахиаритмии включают 2 варианта: АВ-узловую тахикардию и АВ-тахикардию с участием дополнительных путей проведения — различные варианты синдрома Вольфа- Паркинсона—Уайта (рис. 35).
По ЭКГ все тахиаритмии можно разделить на 2 группы: тахиаритмии с нормальными (неуширенными) комплексами QRS и тахиаритмии с уширенными желудочковыми комплексами (0,12 с и более). Если во время тахикардии регистрируются неуширенные комплексы — тахиаритмия наджелудочковая. Тахиаритмия с уширенными комплексами QRS может быть как наджелудочковой (с нарушением внутрижелудочковой проводимости), так и желудочковой (рис. 35).
Легче всего установить наличие мерцания предсердий. Независимо от того, нормальные или уширенные комплексы QRS, характерным для мерцания предсердий является полная нерегулярность ритма желудочков, отсутствие зубцов Р и регистрация волн мерцания (рис. 36).

 

 

 

 

 

 

Тахиаритмии

Тахиаритмии

 

Рис. 35. Тахиаритмии:
вверху: локализация источников тахиаритмий. ABC— АВ-соединение; АВТ — АВ-тахикардии; АВТсДП — АВ-тахикардия с участием дополнительного пути проведения; АВУ— АВ-узел; АВУТ— АВ-узловая тахикардия; ДП — дополнительный путь АВ-проведения; Ж— желудочки; ЖТ— желудочковая тахикардия; П — предсердия; ПТ — предсердная тахикардия; ТАВС — тахикардия из АВ-соединения; внизу: электрокардиографическая диагностика тахиаритмий. А — тахикардия с «узкими» комплексами (наджелудочковая тахикардия); Б — тахикардия с уширенными комплексами (точно определить локализацию источника тахикардии невозможно); В — желудочковая тахикардия (П — проведенный комплекс; С— «сливной» комплекс); Г— мерцание предсердий; Д— трепетание предсердий

 

 

 

Наджелудочковые тахиаритмии
Рис. 36. Наджелудочковые тахиаритмии:
А — мерцание предсердий (слева), трепетание предсердий (справа); Б— начало предсердной тахикардии с АВ-блокадой II степени; В — начало АВ-узловой тахикардии; Г — начало АВ-тахикардии с участием дополнительного пути проведения; Д — начало тахикардии из АВ-соединения («непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения»)

 

 

Во время предсердной тахикардии или трепетания предсердий ритм желудочков может быть регулярным или же наблюдается «выпадение» отдельных желудочковых комплексов за счет АВ-блокады II степени. Во время выпадения комплексов QRS на ЭКГ отчетливо видны зубцы Р или волны трепетания предсердий (рис. 36 А, Б; 37 А). По форме и частоте предсердных комплексов определяют, какой именно вариант предсердной тахиаритмии имеет место: предсердная тахикардия (мономорфная или полиморфная) или трепетание предсердий.
Для атриовентрикулярных тахикардий характерен регулярный ритм сердечных сокращений (рис. 36 В-Д; 38 Б, В; 40 Б). Во время АВ-тахикардии с участием дополнительных путей

 

 

 

 

Рис. 37. Наджелудочковые тахикардии:
справа —- схемы наджепудочковых тахикардий. А — предсердная тахикардия (на верхней ЭКГ предсердная тахикардия с проведением 1:1; на нижней ЭКГ на фоне предсердной тахикардии отмечается АВ-блокада II степени 2:1, зубцы Р типа «щит и меч» свидетельствуют о том, что источник тахикардии — левое предсердие). Б— АВ-узловая тахикардия (регистрация пищеводной электрограммы (ПЭГ) подтверждают, что деполяризация предсердий и желудочков происходит одновременно). В — атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительного пути проведения (зубцы Р регистрируются между комплексами QRS, ближе к предыдущему комплексу; регистрация ПЭГ уточняет локализацию предсердных комплексов; справа зафиксирован синусовый комплекс после восстановления синусового ритма: во время тахикардии в отведениях на уровне сегмента ST регистрировались отрицательные зубцы Р, а в синусовом комплексе форма сегмента ST и зубца Г нормальные) проведения возникновение АВ-блокады вообще невозможно без прерывания тахикардии, а при АВ-узловой тахикардии АВ- блокада хотя и возможна, но наблюдается крайне редко. При пароксизмальной АВ узловой тахикардии (рис. 36 В и рис. 37 Б) в большинстве случаев зубцы Р не видны, т. к. деполяризация предсердий и желудочков происходит одновременно. При редко встречающейся так называемой «непароксизмальной тахикардии из АВ-соединения» (рис. 36 Д) обычно отмечается АВ- диссоциация — эта тахикардия по существу является ритмом АВ-соединения, но с частотой более 100 в минуту. Существует еще один редко встречающийся вариант АВ-узловой тахикардии, при котором ретроградные зубцы Р регистрируются между комплексами QRS, как правило перед комплексами QRS. При АВ-тахикардиях с участием дополнительных путей проведения зубцы Р всегда регистрируются между комплексами QRS, чаще всего в области сегмента ST и зубца Т (рис. 36 Г, 37 В; 40 Б). Подобная локализация предсердных комплексов обусловлена тем, что при тахикардиях с участием дополнительных путей проведения циркуляция импульса происходит последовательно через все отделы сердца: предсердия — АВ-соединение
— желудочки — дополнительный путь — предсердия и т. д. (рис. 37 В; 40 Б).
Таким образом, при выявлении АВ-блокады II степени во время тахикардии устанавливают диагноз одной из форм предсердных тахиаритмий. При отсутствии АВ-блокады II степени (проведение 1:1) и регистрации предсердных комплексов между комплексами QRS возможны 3 варианта наджелудочковых тахикардий:
1) если зубцы Р явно ретроградной формы (отрицательный во II отведении) — возможны все 3 варианта: предсердная тахикардия (из нижней части предсердий), АВ- узловая тахикардия (редкая форма) или АВ-тахикардия с участием дополнительных путей проведения;
2) если зубцы Р не ретроградной формы — возможны 2 варианта: предсердная тахикардия или АВ-тахикардия с участием дополнительных путей;
3) если зубцы Р не видны — вероятно, это АВ-узловая тахикардия.
При наличии АВ-диссоциации — вероятно, тахикардия из АВ-соединения.
Определенное значение имеет частота «встречаемости» той или иной формы тахиаритмии. Так, среди пароксизмальных тахиаритмий, если исключить мерцательную аритмию (которая встречается намного чаще, чем все остальные варианты тахиаритмий), на долю атриовентрикулярных тахикардий приходится примерно 90 % и лишь около 10 % составляют предсердные тахикардии. Среди хронических тахиаритмий (постоянные или непрерывно-рецидивирующие) —- обратное соотношение: намного чаще встречаются предсердные тахиаритмии. Следует отметить, что такая точная детализация вариантов наджелудочковых тахикардий необходима перед проведением хирургического лечения. При медикаментозном лечении в большинстве случаев достаточно определить, что тахикардия наджелудочковая.
При регистрации тахиаритмий с уширенными комплексами QRS абсолютная нерегулярность ритма сердечных сокращений и отсутствие зубцов Р свидетельствуют в пользу мерцания предсердий в сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса или предвозбуждением желудочков. При регулярном ритме надежными признаками желудочковой тахикардии являются наличие АВ-диссоциации и регистрация проведенных или сливных комплексов (рис. 35 В; 38 А; 39 Б).

 

 

Желудочковые тахикардии
Рис. 38. Желудочковые тахикардии:
А — желудочковая тахикардия (мономорфная желудочковая тахикардия); Б '— полиморфная желудочковая тахикардия; В— желудочковая тахикардия типа «пируэт»; Г — двунаправленная желудочковая тахикардия; Д — желудочковая тахикардия с комплексами типа блокады правой ножки и отклонением

 

 

 

 

Тахикардии с уширенными комплексами QRS
Рис. 39. Тахикардии с уширенными комплексами QRS
А — тахикардия с уширенными комплексами QRS, ЧСС— /55 уд/мин; Б — желудочковая тахикардия с ЧСС— 150 уд/мин (имеется АВ-диссоциация); В — желудочковая тахикардия типа «пируэт»; Г — синдром WPW— мерцание предсердийД— синдром WPW— реципрокная АВ-тахикардия (ортодромный вариант) с внутрижелудочковой блокадой (комплексы уширены)

 

При отсутствии перечисленных выше признаков учитывают ширину и форму желудочковых комплексов. У больных без исходных нарушений внутрижелудочковой проводимости признаками наджелудочковой тахикардии являются:
1. Ширина комплексов менее 0,14 с.
2. Изменение комплексов QRS по типу «классической» блокады правой или (реже) левой ножки.
Признаки желудочковой тахикардии:
1. Ширина комплексов более 0,14 с.
2. Направление электрической оси вверх (положительные комплексы максимальной амплитуды в aVR или aVL).
3. Конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях (все комплексы положительны или все отрицательны).
4. Отсутствие комплексов типа RS в грудных отведениях.
5. При наличии комплексов типа RS в грудных отведениях
— интервал R-S — более 0,1 с (изменяют от начала зубца R до самой нижней точки зубца S).
6. Монофазная или двухфазная форма желудочковых комплексов в отведениях V,-V2 и V6.

 

При форме комплексов типа блокады правой ножки: в Vj -— комплексы типа R, QR, RS; в Ve — R < S, QR или QS, R. При форме комплексов типа блокады левой ножки: в V, или V2 — ширина зубца R > 30 мс, интервал R-S более 0,6 с, зазубренность нисходящего колена зубца S; в V6 — QR или QS.
В любом случае, если форма комплексов QRS абсолютно не похожа на блокаду правой или левой ножки — это также в пользу желудочковой тахикардии. Кроме того, вероятность желудочковой тахикардии при уширенных комплексах QRS примерно в 4 раза выше, чем наджелудочков.ой. Гораздо легче определить локализацию источника тахикардии у больных с исходными нарушениями внутрижелудочковой проводимости
— при наджелудочковой тахикардии форма комплексов не изменяется, а при желудочковой всегда отмечается другая форма желудочковых комплексов. В практической работе (особенно при оказании неотложной помощи) любую тахикардию с уширенными комплексами QRS (без АВ-диссоциации либо проведенных или сливных комплексов) следует считать желудочковой.
Существует несколько специфических вариантов желудочковых тахикардий (рис. 38 Б, В, Г, Д; 39 В): полиморфная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт», двунаправленная желудочковая тахикардия и др. Терминальными вариантами желудочковых тахиаритмий являются трепетание и фибрилляция желудочков.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.