Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)

Аортальный стеноз (АС) — один из наиболее часто встречающихся в настоящее время клапанных пороков. Существуют три основных причины аортального стеноза: врожденный АС (в том числе с двухстворчатым аортальным клапаном), ревматический (обычно имеется сопутствующая аортальная недостаточность, часто плюс митральный порок) и так называемый склеротический аортальный стеноз («дегенеративный»).

Таким образом, несмотря на то что данный раздел посвящен обсуждению приобретенных пороков сердца, среди клапанных пороков определенный процент составляют врожденные пороки клапанов (а двухстворчатый аортальный клапан — самый частый врожденный порок, способствует образованию аортального стеноза и по частоте выявления сравним разве что с пролапсом митрального клапана). После 40 лет чаще всего встречается склеротический аортальный стеноз, а после 65 лет — до 90 % случаев составляет склеротический аортальный порок. При склеротическом АС кальций откладывается у основания створок, нет сращения комиссур, обструкция обычно небольшая. Считается, что склеротический аортальный стеноз — следствие идиопатического кальциноза аортального клапана. Возможен также склероз аортального клапана без аортального стеноза (с нормальным раскрытием створок) — абсолютно безопасное изменение клапана.

 

В норме площадь устья аорты 2-3 см2. Клинические симптомы возникают при сужении устья аорты в 3-4 раза — менее 0,75 см2, а при площади аортального отверстия менее 0,5 см2 АС считается критическим. Градиент давления на уровне аортального клапана при критическом АС превышает 50 мм рт. ст. (при нормальном сердечном выбросе).
В большинстве случаев клинические симптомы АС появляются после 50 лет. Длительная компенсация обеспечивается гипертрофией левого желудочка. Большое значение имеет и усиление систолы левого предсердия (для диастолического наполнения ригидного гипертрофированного левого желудочка). Поэтому у больных АС может быть резкое ухудшение в случае возникновения мерцательной аритмии (так же, как у больных с митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией).

Для больных с выраженным аортальным стенозом характерна «классическая триада» симптомов: стенокардия напряжения, обмороки при нагрузке и сердечная недостаточность. После появления клинических симптомов продолжительность жизни больных АС редко превышает 5 лет (после возникновения стенокардии — 5 лет, после появления обмороков — примерно
3 года, после появления признаков сердечной недостаточности — 1,5-2 года). Поэтому возникновение любого из этих симптомов является абсолютным показанием к хирургическому лечению АС. Хотя у больных без клинических симптомов непосредственной опасности для жизни нет, регистрация признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ даже у бессимптомных больных считается прогностически неблагоприятным фактором.

При физикальном обследовании у больных аортальным стенозом отмечается усиление предсердной волны «а» венного пульса, малый медленный пульс на сонных артериях («плато»-пульс, нередко с систолическим дрожанием сонных артерий), увеличение продолжительности верхушечного толчка (вплоть до II тона — это отражение гипертрофии левого желудочка) и грубый систолический шум типа изгнания.
Систолический шум при аортальном стенозе в отличие от систолического шума митральной недостаточности является скорее среднесистолическим — начинается через небольшой промежуток после I тона и заканчивается раньше второго тона. Максимум шума при АС — в проекции аортального клапана, иррадиация — на сонные артерии. Нередко шум хорошо слышен и над верхушкой. У большинства больных с АС имеется IV тон, а у больных с подвижными створками может выслушиваться тон изгнания (сразу после I тона — типа расщепления I тона). При утолщении и кальцинозе клапана наблюдается ослабление II тона. После возникновения сердечной недостаточности уменьшается громкость и продолжительность систолического шума, снижается амплитуда пульсации сонных артерий, поэтому становится трудным выявление характерных физикальных признаков аортального стеноза.

На ЭКГ у больных с аортальным стенозом, как правило, регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка. Однако отсутствие признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ не исключает наличие выраженного аортального стеноза. При рентгенологическом исследовании отмечается постстенотическое расширение восходящей аорты, кальциноз аортального клапана, может быть увеличение четвертой дуги левого контура.

Признаками АС при эхокардиографии являются уменьшение амплитуды раскрытия створок аортального клапана, уплотнение и кальциноз створок, гипертрофия левого желудочка. Проведение допплероэхокардиографии позволяет вычислить градиент давления на уровне аортального клапана и площадь аортального отверстия.

 

Лечение аортального стеноза. Аортальный теноз является «самым хирургическим пороком сердца». Как было уже отмечено, показанием (и притом абсолютным) для проведения хирургического лечения является возникновение клинических симптомов АС. Операция позволяет продлить жизнь больных на 10-15 лет. Медикаментозное лечение не только почти всегда неэффективно, но может быть даже опасным. Вазодилататоры и диуретики следует назначать только по строгим показаниям и очень осторожно, сердечные гликозиды — только при увеличении левого желудочка. В последние годы показано, что проведение баллонной вальвулопластики аортального клапана может несколько улучшить состояние больных АС, но не влияет на прогноз заболевания (в отличие от протезирования аортального клапана). Кроме того, в случае выраженной дисфункции левого желудочка предшествующее проведение баллонной вальвулопластики может уменьшать операционный риск при последующем протезировании аортального клапана.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.