Стенокардия (напряжения и покоя)

Различают стенокардию напряжения, то есть стенокардию, возникающую во время нагрузки, и стенокардию покоя.

Возможны 2 варианта стенокардии покоя:
1. Стенокардия «минимальных напряжений» — приступы возникают в состоянии видимого покоя, но обусловлены повышением потребности миокарда в кислороде. Подобные приступы обычно возникают в положении лежа (в том числе во время сна) вследствие увеличения притока крови к сердцу и увеличения нагрузки на миокард в положении лежа (стенокардия decubitus), или во время быстрой фазы сна.

2. Спонтанная стенокардия (то есть действительно стенокардия покоя).
Вариантом «стенокардии покоя» является стенокардия, возникающая во время психоэмоционального напряжения («стенокардия эмоций»), В большинстве случаев это стенокардия напряжения (во время приступов отмечается увеличение ЧСС и АД), хотя возможна и коронарная вазоконстрикция.

Стенокардия напряжения

Основной признак стенокардии напряжения — возникновение боли (неприятных ощущений) в грудной клетке во время физической нагрузки и их быстрое исчезновение в покое, после прекращения нагрузки. В большинстве случаев продолжительность стенокардии напряжения от 1 до 5 мин (нередко 1-3 мин, в зависимости от того, насколько быстро больной прекратит нагрузку). Характерно ощущение сдавливания, тяжести, распирания, жжения за грудиной (эти ощущения условно обозначают термином «ангинозная боль»). Типичная иррадиация болевых ощущений — влево и по внутренней поверхности левой руки. Однако могут наблюдаться и атипичные варианты характера, локализации и иррадиации болевых ощущений. Главный признак — связь с физической нагрузкой. Дополнительное значение имеет четкий эффект от приема нитроглицерина (особенно эффект профилактического приема нитроглицерина — перед нагрузкой).

Стенокардию напряжения называют также стабильной стенокардией. Этим подчеркивается ее воспроизводимый характер. После установления наличия у больного стенокардии напряжения необходимо определить функциональный класс (ФК) стенокардии:
I ФК — «латентная» стенокардия. Приступы возникают только при экстремальных напряжениях. Клинически диагностировать латентную стенокардию очень трудно, необходимо использование инструментальных методов исследования.

II ФК — приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: при быстрой ходьбе, при подъеме по лестнице (больше чем на 1 этаж), при сопутствующих неблагоприятных факторах (например, при психоэмоциональном напряжении, в холодную или ветреную погоду, после еды).

III ФК — резкое ограничение физической активности. Приступы возникают при незначительной нагрузке: при ходьбе в среднем темпе менее 500 м, при подъеме по лестнице на 1 этаж. Изредка приступы возникают в состоянии покоя (обычно в положении лежа) или при психоэмоциональном напряжении.

IV ФК — неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки без возникновения стенокардии. Приступы стенокардии в покое. У большинства больных в анамнезе инфаркт миокарда, признаки недостаточности кровообращения.

При типичной («классической») стенокардии напряжения диагноз практически полностью устанавливают на основе анамнеза. Однако для документации ишемии и при атипичных проявлениях («атипичный болевой синдром») необходимо применение дополнительных инструментальных методов исследования. Основным способом документации ишемии миокарда является проведение пробы с физической нагрузкой. В большинстве случаев во время нагрузки используют регистрацию ЭКГ. Во время нагрузки у больных воспроизводится стенокардия напряжения и/или появляются ЭКГ- признаки ишемии. Признаком ишемии миокарда является «ишемическое» смещение сегмента ST. Кроме ЭКГ при проведении пробы с нагрузкой используют эхокардиографию или радиоизотопную сцинтиграфию миокарда. В случаях, когда больной не способен к выполнению физической нагрузки, применяют фармакологические пробы, электрокардиостимуляцию сердца или суточное мониторирование ЭКГ.

Спонтанная стенокардия

Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанной стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией.

Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак — связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.

Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 ч ночи до 8 ч утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST — высота подъема сегмента ST иногда превышает 2-3 см (см. рис. 61).

По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.

Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в дальнейших исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарог- рафии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90 % больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.
В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5 % всех больных со стенокардией. Только в Японии регистрируется очень высокая частота спонтанной стенокардии — до 20-30 %. У больных с чистой спонтанной стенокардией коронарные артерии в большинстве случаев не изменены. Такую стенокардию иногда называют «вариантом вариантной стенокардии».

Рис. 61. Изменения ЭКГ у больного со стенокардией типа Принцметала во внеприступном периоде ЭКГ в пределах нормы (верхняя ЭКГ). Во время приступа стенокардии (нижняя ЭКГ) наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме отведений I и aVLВ отведении V3 подъем сегмента ST достигает 3,7 см(!). Одновременно отмечается увеличение зубца R и желудочковые комплексы в отведениях V2-V6 приобретают вид абсолютно монофазной кривой

Гораздо чаще (в 50-75 % случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75 % больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.
Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа. У 70-90 % больных отмечается подъем сегмента ST. У 10-30 % больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируется депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность выявления спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна. Используют также внутрикоро- нарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией или Холодовой пробы. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.
Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания — периоды обострения и ремиссии. У 40-50 % больных спонтанной стенокардией отмечается ремиссия в течение примерно 1,5 мес от появления приступов спонтанной стенокардии. На фоне приема антагонистов кальция ремиссия наблюдается у 70-90 % больных (при длительности наблюдения от 1 до 5 лет). У многих больных приступы спонтанной стенокардии не возобновляются (и не провоцируются в/в введением эргоновина) даже после отмены антагонистов кальция.

У многих больных ИБС имеется атеросклеротическое поражение коронарных артерий в сочетании с определенной степенью наклонности к спастическим реакциям в области, примыкающей к стенозу («динамический стеноз коронарной артерии»). Для таких больных характерна вариабельность порога стенокардии — изменение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия напряжения, а в периоды усиления спастических реакций наблюдается появление приступов спонтанной стенокардии. Примерно у 30 % больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).