Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Различают 2 основных варианта предвозбуждения желудочков: синдром WPW и синдром укороченного интервала PR. В первом случае преждевременное возбуждение желудочков обусловлено наличием пучка Кента, соединяющего предсердия с желудочками, во втором случае предвозбуждение желудочков чаще всего является следствием ускорения проведения по АВ-узлу (хотя у некоторых больных, возможно, имеется дополнительный путь, соединяющий предсердия с АВ-узлом или пучком Гиса). Признаками предвозбуждения желудочков у больных с синдромом WPW являются: наличие дельта-волны, укорочение интервала PR и уширение комплекса QRS. Кроме того, у многих больных отмечается дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т (рис. 40).
В зависимости от локализации пучка Кента может быть самая разнообразная форма желудочковых комплексов. С помощью векторного анализа можно ориентировочно определить локализацию пучка Кента — он расположен со стороны электродов, в отведениях от которых регистрируются отрицательная дельта-волна и преимущественно отрицательные комплексы QRS. Однако такой анализ не очень точен.
У большинства больных с синдромом WPW отмечаются приступы наджелудочковых тахиаритмий (рис. 39 Г, Д и 40 Б, В). Чаще всего регистрируется так называемая ортодром- ная АВ-тахикардия, при которой происходит циркуляция импульса через все отделы сердца: предсердия — АВ-узел — пучок Гиса и его ветви — желудочки — ретроградно по пучку Кента
— вновь предсердия и т. д. В результате признаки предвозбуждения исчезают во время тахикардии, желудочковые комплексы приобретают нормальную форму (если нет нарушений внут- рижелудочковой проводимости), а предсердные комплексы регистрируются между желудочковыми, обычно в области сегмента ST или зубца Т (рис. 36 Г; 39 Д; 40 Б, В).
Намного реже выявляется антидромный вариант реципрокной АВ-тахикардии, при которой циркуляция импульса происходит в обратном направлении: антероградно (вниз) по пучку Кента, а ретроградно — по нормальной проводящей системе. Во время антидромной тахикардии признаки предвозбуждения желудочков максимально выражены, а ретроградные зубцы Р регистрируются перед уширенными желудочковыми комплексами.
I).

 

 

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта: вверху — ЭКГ у больного с синдромом WPW
Рис. 40. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта: вверху — ЭКГ у больного с синдромом WPW: дельта-волна (особенно хорошо заметна в отведениях V2- У5, в отведении III дельта-волна отрицательная), уши- рение комплекса QRS, укорочение интервала PR и дискордантное смещение сегмента ST. А — схема преждевременной деполяризации желудочков (на ЭКГ дельта-волно); Б — реципрокная АВ-тахикардия (ортодромный вариант); В — мерцание предсердий

 

У больных с синдромом WPW чаще, чем у лиц без предвозбуж- дения желудочков, отмечается пароксизмальная мерцательная аритмия. При этом нередко наблюдается очень высокая ЧСС — до 250 и даже до 300 и более в минуту (рис. 39 Г; 40 В). На ЭКГ во время мерцания предсердий, как правило, определяется нерегулярность ритма сердечных сокращений, комплексы QRS уширены (могут отмечаться и неуширенные, проведенные по АВ-узлу желудочковые комплексы, в основном при сравнительно невысокой ЧСС). Для правильной интерпретации ЭКГ во время тахиаритмий у больных с синдромом WPW очень важно сопоставление с ЭКГ во время синусового ритма
— при антидромной АВ-тахикардии и мерцательной аритмии направление и форма желудочковых комплексов существенно не изменяются.
У некоторых больных признаки предвозбуждения желудочков носят преходящий характер — «преходящий синдром WPW». Иногда признаки предвозбуждения выявляются только с помощью специальных приемов (индукция временной блокады проведения через АВ-узел при массаже сонной артерии, в/в введении финоптина, АТФ, при чреспищевод- ной стимуляции предсердий) — так называемый «латентный синдром WPW». И, наконец, в случаях, когда дополнительный пучок способен проводить импульсы только в ретроградном направлении (от желудочков к предсердиям), иногда употребляют термин «скрытый синдром WPW». Естественно, при «скрытом синдроме WPW» нет предвозбуждения желудочков, но наличие дополнительного пути создает условия для возникновения «реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительного пути проведения» — на ЭКГ эта тахикардия идентична ортодромной тахикардии у больных с «явным» синдромом WPW.
У больных с синдромом WPW может быть несколько дополнительных путей различной локализации, способных к двунаправленному или только однонаправленному проведению, поэтому может отмечаться несколько разных вариантов тахиаритмий.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.