Симптоматические артериальные гипертонии

К основным причинам симптоматических АГ относятся:
1. Чаще всего выявляют заболевания почек — примерно у 4 % больных (паренхиматозные заболевания почек — от 2 до 5 %, вазоренальная АГ — у 1-2 %).
2. Эндокринные заболевания.
3. Поражение сердца и крупных сосудов.
4. Лекарственная АГ.
Очень важной и часто встречающейся причиной вторичной артериальной гипертонией является употребление алкоголя.

 

 

Паренхиматозные заболевания почек

Артериальной гипертонией могут сопровождаться практически все паренхиматозные заболевания почек. Основными механизмами повышения АД при болезнях почек являются активация РААС, задержка натрия и воды, недостаточность почечных депрессорных систем.
На возможность почечной этиологии АГ указывают наличие признаков заболевания почек в анамнезе, клинические признаки поражения почек, изменения в анализах мочи и биохимических показателей, повышение СОЭ, частый прием анальгетиков. Признаки поражения почек выявляются при инструментальном исследовании: экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании почек, радионуклидной ренографии и сцинтиграфии, компьютерной томографии.

Чаще всего у больных АГ выявляют хронический пиелонефрит. В большинстве случаев остается неясным, является ли пиелонефрит причиной АГ или это сопутствующее заболевание. В любом случае, заболевания почек и АГ усугубляют одно другое. При пиелонефрите в моче, особенно при обострении, определяются лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия (обычно менее 1-2 г/л). При инструментальном исследовании отмечается асимметрия поражения почек. По мере прогрессирования заболевания наблюдается преимущественное снижение концентрационной функции почек. Одним из основных методов диагностики пиелонефрита является экскреторная урография.

Лечение. Пиелонефрит в большинстве случаев является вторичным (чаще всего следствием мочекаменной болезни). Необходимо лечение основного заболевания. Основой лечения собственно пиелонефрита является антибактериальная терапия.

 

 

Хронический гломерулонефрит у больных АГ встречается реже, обычно при системных заболеваниях соединительной ткани. АГ при хроническом гломерулонефрите в большинстве случаев умеренная, довольно хорошо переносится. Течение заболевания медленное, но неуклонно прогрессирующее, с развитием ХПН. При наиболее типичном варианте хронического гломерулонефрита — смешанном имеются все основные симптомы: отеки, олигурия, выраженная протеинурия, эритроцитурия и АГ.

Однако есть мнение, что этот вариант встречается реже, чем гипертонический, при котором изменения в моче обычно минимальны, а единственным симптомом является АГ. Для хронического гломерулонефрита характерны симметричность поражения почек и одновременное нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек. В любом случае после выявления гломерулонефрита необходимо установить, является ли заболевание изолированным или частью системного поражения (АГ чаще всего наблюдается при системной красной волчанке и узелковом периартериите, причем при последнем часто злокачественное течение АГ).
Лечение. Основным при лечении АГ при хроническом гло- мерулонефрите является ограничение употребления соли и назначение диуретиков (так как АГ часто объемзависимая). Тиазиды назначают, если уровень креатинина не превышает 200 мкмоль/л. При более высоком уровне креатинина применяют фуросемид.
При необходимости дополнительно назначают гипотензивные препараты. Средством выбора являются ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование ХПН, оказывают стабилизирующее действие на клубочки (за счет снижения АД, устранения прямого действия ангиотензина II на почки и снижения внутриклубочкового давления), уменьшают протеинурию и увеличивают функциональный почечный резерв.
Следует отметить, что эффективность назначения глюкокортикостероидов при хроническом гломерулонефрите гипертонического типа сомнительна. Есть сообщения о хорошем эффекте индометацина, однако на фоне приема индометацина и других нестероидных противовоспалительных препаратов тоже нередко отмечается ухудшение фильтрации и повышение АД. По мнению некоторых авторов, наличие АГ является скорее противопоказанием, чем показанием, для назначения противовоспалительных препаратов при гломерулонефрите. Показано, что назначение курантила в высоких дозах (225- 450 мг/сут) может увеличить почечный резерв и потенцирует действие гипотензивных препаратов. Курантил является почти обязательным компонентом стандартных схем лечения нефрита.
Одной из причин повышения АД является нефропатия беременных (встречается примерно у 10 % женщин в возрасте от 20 до 30 лет): повышение АД, отеки и протеинурия, появляющиеся во второй половине беременности и проходящие после родов или прерывания беременности.

Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию. Преэклампсия и эклампсия — это гипертоническая энцефалопатия у беременных. При преэклампсии отмечаются высокая АГ, головная боль, отеки, нарушения зрения, рвота, выраженная протеинурия. При эклампсии кроме этого появляются приступы судорог. Преэклампсия является основной причиной материнской смертности (от кровоизлияния в мозг). Наличие АГ до беременности увеличивает риск развития преэклампсии примерно в 5 раз.

Лечение: при мягкой АГ без протеинурии желательно обойтись без лекарств. При более выраженной АГ кроме общих мероприятий (режим, диета с ограничением соли) назначают гипотензивные препараты. Наиболее изученными являются допегит, апрессин и Р-блокаторы. Диуретики стараются не назначать без крайней необходимости, так как при преэклампсии отмечается гиповолемия. При возникновении судорог к лечению добавляют сульфат магния и реланиум.
Для быстрого снижения АД используют в/в введение верапамила, дроперидола, клофелина, инфузию нитропруссида натрия, нередко возможен и сублингвальный прием коринфара, клофелина или апрессина (средством выбора считается в/в введение гидралазина, но в нашей стране внутривенной формы этого препарата нет). Имеются сообщения, что прием малых доз аспирина, возможно, предотвращает возникновение АГ во время беременности.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.