Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимацияУ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями повышен риск внезапной смерти. Многих внезапно умерших больных можно реанимировать («многие сердца еще слишком молоды, чтобы умереть»). И после реанимации у части больных может быть достаточно продолжительный период полноценной жизни. Важно, чтобы в момент внезапной смерти рядом с больным был человек, знающий основы реанимации. Во многих странах практическими навыками реанимации владеет достаточное количество людей. Кроме врачей это прежде всего так называемые парамедики, полицейские, пожарники, продавцы и т. п. Поэтому мероприятия по оживлению в развитых странах начинаются немедленно.

Диагностика внезапной смерти занимает несколько секунд.

 

Признаки внезапной смерти

Потеря сознания (падение больного, если он был в положении стоя или сидя), отсутствие реакции на оклик, встряхивание, неподвижность.
Отсутствие пульса (пальпируют пульсацию сонной артерии).
Отсутствие дыхания (для этого смотрят на грудную клетку — отсутствуют движений грудной клетки).
Расширение зрачков и утрата реакции зрачков на свет (если прикрыть верхнее веко и затем его приподнять — зрачки не сужаются, однако этот признак появляется через 1 мин, поэтому не надо дожидаться этого симптома, а начинать мероприятия по реанимации раньше).
Принято сначала громко окликнуть пострадавшего и потрясти его. Затем убедиться в отсутствии пульса, дыхания и реакции зрачков.
Первичные мероприятия по сердечно-легочной реанимации принято обозначать «А, В, С, D».
А — air (открыть дыхательные пути), В — breathe (искусственное дыхание), С — circulation (кровообращение — закрытый массаж сердца), D — defibrillation (дефибрилляция).

После того как Вы убедились в клинической смерти больного, необходимо уложить его на спину на твердую поверхность (на пол, на землю).
А: разогнуть (запрокинуть) голову назад: одной рукой надавить на лоб, а другой приподнять снизу шею или подбородок больного. При этом надо, чтобы рот был открытым («подбородок — вверх, лоб — вниз»).
В: сделать 2 вдоха через рот в легкие пострадавшего («изо рта в рот», при этом грудная клетка больного должна приподниматься). Кстати, в последних рекомендациях по СЛР необходимость дыхания «рот в рот» подвергается сомнению (есть исследования, что при первичной остановке сердца, особенно в первые минуты, проведение одного массажа сердца более эффективно, чем сочетание массажа и дыхания «рот в рот»).
С: установить основания ладоней (одна ладонь над другой) на нижнюю часть грудины (чуть ниже середины грудины), пальцы рук направлены поперек грудины и приподняты. Установить плечи вертикально над ладонями и прямыми руками (!), надавливать на грудину с частотой 100 в минуту. Грудина во время надавливаний должна прогибаться примерно на 5 см.
Далее на каждые 15 надавливаний делается 2 вдоха (15:2).
Через каждые 2 мин реанимацию прерывают и проверяют, не восстановилась ли пульсация сонной артерии.
D: дефибрилляция. Самой частой причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков. При фибрилляции желудочков единственным способом оживления является электрическая дефибрилляция с помощью дефибриллятора. Практически все попытки реанимации без проведения дефибрилляции, как правило, обречены на провал. Более того, с каждой минутой задержки дефибрилляции вероятность успешной реанимации снижается на 10 % и к десятой минуте (при грамотно проводимых реанимационных мероприятиях) вероятность оживления пострадавшего составляет не более 10 %.
Энергия первого разряда составляет 300 Дж. Если после первого разряда фибрилляция сохраняется — быстро выполняют три последовательных разряда с энергией 300, 360 и 360 Дж. В случае продолжения фибрилляции желудочков проводят повторные попытки дефибрилляции (через каждую минуту или после каждого введения препаратов) — на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторного введения 1 мг адреналина через каждые 3-5 мин (желательно введение в центральные вены или эндотрахеально, но при отсутствии такой возможности вводят внутрисердечно). Кроме адреналина повторно, также через 3-5 мин, вводят амиодарон — 300 мг, далее по 150 мг (реже используют новокаинамид).

В дальнейшем производят интубацию, ИВЛ и продолжают реанимационные мероприятия.

В последних (2000 г.) интернациональных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации при рефрактерной фибрилляции желудочков вместо адреналина или при отсутствии эффекта от адреналина предложено использовать вазопрессин (антидиуретический гормон) — 40 ЕД в/в. Вазопрессин стимулирует V1-рецепторы в гладких мышцах и вызывает меньше нежелательных побочных эффектов, чем адреналин.
 

 

 

Асистолия и электромеханическая диссоциация (в отличие от фибрилляции желудочков), как правило, являются следствием выраженного, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом неадекватной его перфузии. Прогноз при этих состояниях крайне неблагоприятен. Даже при своевременных, правильно проводимых реанимационных мероприятиях летальность составляет 85-100 %. Существенную роль в возникновении этих состояний играют гиповолемия, гипоксемия, выраженный ацидоз, гиперкалие- мия. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) часто наблюдается при длительном безуспешном проведении реанимационных мероприятий при рефрактерной фибрилляции желудочков, при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии. Попытка применения ЭКС во время асистолии также, как правило, выявляет электромеханическую диссоциацию (регистрация стимулируемой электрической активности на ЭКГ без механических сокращений сердца). Асистолия или электромеханическая диссоциация являются непосредственной причиной внезапной смерти примерно у 10-15 % больных.
Стандартная последовательность реанимационных мероприятий при асистолии и электромеханической диссоциации включает закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, повторное внутривенное введение адреналина и атропина (по 1 мл). При асистолии оправдана попытка ЭКС. Однако все эти мероприятия могут быть эффективны в основном у лиц без глубокого повреждения миокарда, когда еще сохранена минимальная механическая активность сердца. ЭМД и асистолию объединяют термином «электрическая активность сердца без пульса» (ЭАСБП). При ЭАСБП очень важно устранить возможные причины ее возникновения. Выделяют перечень основных причин ЭАСБП — «5Г» и «5Т» (табл. 23).

 

Таблица 23

«5Г»

«5Т»

Гиповолемия

Токсины и таблетки

Гипоксия

Тампонада сердца

Гипер- и гипокалиемия

Тромбоэмболия (ТЭЛА)

Гипер- и гипотермия

«Тромбоз» (Инфаркт миокарда)

«Гидроген» (ацидоз)

«Теншен» пневмоторакс (напряженный пневмоторакс)

 

При ЭАСБП на фоне обычных мероприятий СЛР повторно вводят адреналин. При брадикардии дополнительно применяют атропин. Необходимо введение растворов (наиболее частая причина ЭАСБП — гиповолемия) и ИВЛ с гипервентиляцией (частые причины гиповентиляция и гипоксемия). Кроме этого назначают добутамин, допамин и норадреналин. На ранних стадиях иногда эффективно применение наружной трансторакальной электрокардиостимуляции.
При ЭАСБП прогноз лучше, если на ЭКГ тахикардия с «узкими» комплексами QRS: гиповолемия, инфекции, ТЭЛА, тампонада. А при наличии медленных ритмов с «уширенными» QRS — прогноз хуже: выраженная дисфункция миокарда или проводящей системы сердца, гиперкалиемия, гипотермия, передозировка препаратов, ацидоз.
При асистолии выживаемость составляет не более 2 %. Асистолия — это «переход от жизни к смерти». Тем не менее пробуют СЛР с введением адреналина, атропина, соды и, на ранних стадиях, наружную электрокардиостимуляцию.
Столь популярные в прошлые годы препараты кальция не только бесполезны в практике реанимации, но и могут быть опасными. Хлорид или глюконат кальция рекомендуется использовать только в трех ситуациях: гиперкалиемия, гипокальциемия и интоксикации антагонистами кальция.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.