Разрывы миокарда

Частота разрывов свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда составляет от 1 до 4 %, это вторая причина смерти больных в стационаре (после кардиогенного шока), а на вскрытии разрывы свободной стенки выявляют у 10-20 % умерших. Клинически можно выделить три варианта течения разрыва свободной стенки.

1. Внезапное повышение ЦВД и падение АД с потерей сознания — острая гемотампонада, смерть наступает в течение нескольких минут. Этот вариант встречается чаще всего. Часто отмечается ложная электромеханическая диссоциация: регистрация ЭКГ без пульса, так как кровь во время систолы поступает не в аорту, а в полость перикарда.
2. Подострое течение — в течение нескольких часов с клинической картиной тампонады сердца.
3. Реже всего отмечается разрыв свободной стенки с формированием так называемой псевдоаневризмы (без гемоперикарда). В этом случае происходит субперикардиальное кровоизлияние только в месте разрыва миокарда.

Разрыв свободной стенки обычно происходит в интервале от первых суток до 3 нед, чаще у женщин, у лиц пожилого возраста, при наличии артериальной гипертонии.
При подостром течении можно успеть сделать эхокардиографию, перикардиоцентез и хирургическое вмешательство. Временной относительной стабилизации гемодинамики (примерно на 30 мин) можно достичь с помощью инфузии жидкости в сочетании с введением добутамина. При брадикардии назначают атропин. Выявление псевдоаневризмы также является показанием для немедленного хирургического лечения.

 

 

Разрыв папиллярной мышцы встречается менее чем у 1 % больных, чаще при нижнем ИМ. Полный разрыв папиллярной мышцы не совместим с жизнью, а при неполном разрыве возникает острая митральная недостаточность, клинически проявляющаяся сердечной астмой, внезапным отеком легких или кардиогенным шоком.

При аускультации выслушивается пансистолический шум (иногда шум может быть убывающим), ослабление I тона и появление III тона. У больных с дисфункцией папиллярных мышц вследствие некроза без разрыва нарушения гемодинамики менее выражены, шум чаще среднесистолический, I тон обычно сохранен или даже повышенной громкости.

Диагноз подтверждается с помощью эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии или катетеризации легочной артерии (регистрируется резкое увеличение волны «V» — признак регургитации).

Без лечения летальность достигает 75 % в первые сутки (при небольшом надрыве — 30 %). Лечение хирургическое — протезирование митрального клапана и аортокоронарное шунтирование.
Временной относительной стабилизации гемодинамики при острой митральной недостаточности иногда можно достичь с помощью вазодилататоров: инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия, прием каптоприла в сочетании с инфузией допамина или добутамина. Более эффективно применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

 

Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1-2 % больных, чаще при переднем ИМ. В большинстве случаев внезапно развивается острая правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, резкая одышка), реже отек легких или кардиогенный шок. Появляется грубый пансистолический шум с максимумом около нижней части грудины слева, нередко пальпаторно ощущается дрожание. Примерно у 1/3 больных на ЭКГ появляется АВ-блокада или блокада ветвей пучка Гиса (чаще блокада правой ножки).

Диагноз разрыва межжелудочковой перегородки подтверждается с помощью ЭхоКГ. При катетеризации правых отделов сердца отмечается разница в насыщении крови кислородом между правым желудочком и правым предсердием (содержание кислорода в правом желудочке и легочной артерии больше, чем в правом предсердии, на 5 % и более).

 

Лечение хирургическое. Необходима немедленная операция, так как даже при сравнительно стабильном состоянии гемодинамики часто наблюдается увеличение размеров разрыва перегородки. Летальность достигает 25 % в первые сутки, 50 % — к концу первой недели и 80 % — в течение месяца. Для временной относительной стабилизации гемодинамики, так же как и при разрыве папиллярной мышцы, используют назначение вазодилататоров, часто в сочетании с допамином или добутамином, внутриаортальную контрпульсацию. Описано введение внутрисердечного «зонтика» с помощью катетеризации сердца для временного закрытия дефекта.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.