Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК), или синдром пролабирования митрального клапана, вероятно, самое распространенное поражение клапанов. В некоторых исследованиях частота выявления ПМК в общей популяции достигала 5-10 %. Под ПМК понимают провисание (пролабирование) одной или обеих створок митрального клапана в сторону левого предсердия во время систолы. Гистологически при ПМК нередко выявляют миксоматозную дегенерацию среднего слоя створок. Пролабирование створок клапана может сопровождаться митральной недостаточностью (некоторые исследователи считают наличие митральной недостаточности необходимым для диагноза ПМК).

 

 

 

Пролапс митрального клапана

Рис. Пролапс митрального клапана

Наличие пролапса митрального клапана лучше всего выявляется с помощью эхокардиографии. Чаще всего регистрируется позднее систолическое или пансистолическое провисание створок митрального клапана в левое предсердие не менее 4 мм.

Следует отметить, что признаки пролапса митрального клапана в М-режиме неспецифичны — нередко наблюдается гипердиагностика ПМК, особенно при пансистолическом провисании створок (небольшое провисание створок наблюдается и в норме, плюс влияние возможного неправильного расположения датчика). Поэтому предложено использовать двухмерный режим эхолокации — критерием ПМК считается выраженное смещение обеих створок в четырехкамерной проекции (большой критерий) или умеренное смещение обеих створок или створки митрального клапана (малый критерий). При использовании этих более строгих критериев ПМК частота выявления ПМК заметно уменьшилась (примерно до 2 % в популяции).

Аускультативными признаками признаки пролапса митрального клапана являются выслушивание систолического щелчка (клика) и/или позднее — систолического шума. Систолический щелчок считается большим критерием признака пролапса митрального клапана.

Менее специфично наличие пансистолического шума, который в сочетании с усилением I тона рассматривается как малый критерий ПМК.
Для ПМК характерна выраженная изменчивость аускультативных признаков у одного и того же больного. При уменьшении объема левого желудочка (вставание из положения приседа, натуживание, прием нитроглицерина) степень пролабирования увеличивается — щелчок и шум возникают раньше, может наблюдаться увеличение громкости щелчка и шума, или шум может стать пансистолическим. И наоборот, при увеличении объема левого желудочка (в положении лежа, в положении приседа, при изометрическом напряжении — сжимание кулаков) щелчок и шум возникают позже.

Примерно у 20 % лиц с пролапсом митрального клапана не наблюдается каких-либо клинических симптомов. У 80 % больных имеются различные симптомы (некоторые авторы предлагают для сочетания ПМК и клинических симптомов использовать термин «синдром пролабирования митрального клапана» в отличие от простого ПМК). Основными жалобами больных с ПМК являются неприятные ощущения и боль в области сердца, сердцебиение или перебои в работе сердца, одышка (скорее «неудовлетворенность вдохом»), головокружения. Жалобы и симптомы у больных ПМК очень напоминают признаки «нейроциркуляторной дистонии». Во всяком случае, эти два состояния очень часто совпадают. Митральная недостаточность той или иной степени выявляется примерно у 10 % больных с ПМК. Тем не менее ПМК является самой частой причиной выраженной изолированной митральной недостаточности, требующей проведения хирургического лечения. Причиной митральной недостаточности при ПМК является удлинение хорды или разрыв хорды (идиопатический или вследствие инфекционного эндокардита).
К часто встречающимся дополнительным признакам у больных с ПМК относятся деформация позвоночника (сколиоз, прямая спина — больные «высокие, тонкие, плоские»), уменьшение веса, снижение АД, гипомастия у женщин.

 

У большинства больных пролапсом митрального клапана является первичным — идиопатическим. Но существует довольно много заболеваний, при
которых очень часто выявляют сопутствующий ПМК (вторичный): синдром Марфана, Элерса—Данло, ДМПП, нейромышечные расстройства, тиреотоксикоз. У больных ИБС преходящая ишемия или инфаркт папиллярных мышц также нередко сопровождаются пролабированием митрального клапана. Возможно возникновение ПМК при дегидратации, например после приема фуросемида.
На ЭКГ у больных с ПМК нередко регистрируются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, обычно в отведениях II, III, aVF, реже дополнительно в отведениях V5, V6. Среди больных с ПМК чаще, чем в общей популяции, наблюдаются аритмии, например, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с участием дополнительных путей проведения в 3 раза чаще регистрируются у больных с ПМК. Несколько реже отмечаются желудочковые тахиаритмии.

Прогноз у больных с пролапсом митрального клапана вполне благоприятный, если нет выраженной митральной недостаточности. В настоящее время считается, что пролапс митрального клапана вряд ли является фактором риска внезапной смерти (даже при наличии желудочковых тахиаритмий). При наличии митральной недостаточности повышен риск инфекционного эндокардита, чаще возникают аритмии, могут наблюдаться тромбоэмболии (известны случаи инфаркта миокарда вследствие тромбоэмболий). Фактором риска инфекционного эндокардита и тромбоэмболий является также утолщение створки митрального клапана. Осложнения отмечаются у 15-30 % больных с ПМК. Чаще всего наблюдается прогрессирование митральной недостаточности, далее — инфекционный эндокардит, нарушения мозгового кровообращения (тромбоэмболии в сосуды мозга), разрывы хорд.

 

Лечение больных с пролапсом митрального клапана. Бессимптомные лица с пролапсом митрального клапана не нуждаются в проведении лечебных мероприятий (только при выявлении митральной регургитации необходимо проведение профилактики инфекционного эндокардита). Основой лечения кардиалгий и других невротических симптомов является рациональная психотерапия, у некоторых больных уменьшение выраженности субъективных симптомов отмечается под влиянием приема β-блокаторов. Лечение аритмий проводится по общим правилам, но при тяжелых, рефрактерных к медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмиях применяют хирургические способы лечения, включая протезирование или пластику митрального клапана. При повторных нарушениях мозгового кровообращения назначают аспирин, курантил, непрямые антикоагулянты. Больным с выраженной митральной недостаточностью показано хирургическое лечение.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.