Острая сердечная недостаточность

Левожелудочковая недостаточность

Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легких. Основными клиническими симптомами отека легких являются выраженная инспираторная одышка и ортопноэ. Больные сидят или стоят, опираясь о край кровати, ловят ртом воздух. Отмечаются выраженная бледность, цианоз и профузный пот. В наиболее тяжелых случаях наблюдается клокочущее дыхание и откашливание пенистой, иногда розоватой мокроты. Над всей поверхностью легких выслушиваются влажные, преимущественно крупнопузырчатые хрипы.
Препаратом первого выбора является нитроглицерин (под язык по 0,5 мг повторно под контролем АД). Уже через 3-5 мин отмечается снижение КДД в левом желудочке. При необходимости добавляют в/в введение фуросемида (лазикс), морфина (по 2-5 мг). Все препараты вводят на фоне ингаляции увлажненного кислорода. Если больной не получал диуретиков внутрь, фуросемид вводят начиная примерно с 20-40 мг. Если больной систематически принимал фуросемид — вводят примерно в 2 раза больше дневной дозы. При отсутствии клинического эффекта в течение 20 мин фуросемид вводят повторно с увеличением дозы в 2 раза и более. В наиболее тяжелых случаях при выраженной гипоксемии и дыхательной недостаточности применяют искусственную вентиляцию легких. При острой левожелудочковой недостаточности на фоне высокого АД, если выраженное повышение АД сохраняется, несмотря на применение нитроглицерина, лазикса и морфина, дополнительно назначают препараты с гипотензивным действием: в/в инфузию нитропруссида натрия, введение дроперидола, пентамина или бензогексония, сублингвальный прием нифедипина, клофелина или каптоприла.

При отеке легких на фоне гипотонии кроме мероприятий по купированию отека легких проводят одновременную в/в инфузию мощных инотропных и вазопрессорных препаратов: норадреналина или допамина со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст. Прогноз в этом случае очень плохой, примерно такой же, как при кардиогенном шоке (см. раздел «Инфаркт миокарда»), Применение глюкокортикостероидов при кардиогенном отеке легких или шоке не показано.

В руководстве по сердечно-легочной реанимации (JAMA, 1992, vol. 286, № 16, pp. 2226-2232) рабочая группа Американской кардиологической ассоциации предлагает следующую схему ведения больных с отеком легких, выраженной гипотонией или шоком (табл. 17).

 

Таблица 17
Лечение острой сердечной недостаточности

 

Сист. АД < 70 мм рт. ст.

Сист. АД 70-100 мм рт. ст.

Жидкость (болюс 100-500 мл)

Жидкость (болюс 100-500 мл)

Норадреналин (0,5-30 мкг/мин)

Допамин (2,5-20 мкг/кг/мин)

или допамин (5-20 мкг/кг/мин)

Добавить норадреналин (если необходимая скорость инфузии допамина > 20 мкг/кг/мин)

Сист. АД > 100 мм рт. ст.

Диаст. АД > 110 мм рт. ст.

Добутамин (2,0-20,0 мкг/кг/мин)

Нитроглицерин (начиная со скорости 10-20 мкг/мин, далее—по эффекту) или нитропруссид натрия (начиная с 0,1-5,0 мкг/кг/мин)

Прежде всего — оценить значение показателей «кардиоваскулярной триады»: ЧСС, объем крови и насосная функция сердца. Если имеется тахикардия или брадикардия, коррекция ЧСС является первым лечебным мероприятием. При отсутствии выраженного застоя в легких, а тем более при наличии признаков гиповолемии, у больных коллапсом или шоком проводят пробу с жидкостью: болюсное в/в введение 250-500 мл физиологического раствора, при необходимости повторно. Смотрят за реакцией АД, признаками застоя в легких. При инвазивном мониторировании гемодинамики оценивают изменения давления в легочной артерии и сердечного выброса. При хорошей реакции на введение жидкости (улучшение состояния, стабилизация АД) продолжают в/в инфузию плазмозамещающих растворов.

 

Если нет признаков гиповолемии, отсутствует реакция на введение жидкости, появляются или усиливаются признаки застоя в легких при сохранении гипотонии, начинают в/в инфузию инотропных и вазопрессорных препаратов — норадреналин, допамин, добутамин, милринон.

Рассмотрите целесообразность введения других препаратов и дальнейших мероприятий, особенно при отеке легких:
♦ 1 линия:
- Фуросемид 0,5-1,0 мг/кг;
- Морфин 1-3 мг;
- Нитроглицерин под язык;
- Ингаляция кислорода (интубация).
♦ 2 линия:
- Нитроглицерин в/в (если сист. АД > 100 мм рт. ст.);
- Нитропруссид в/в (если очень высокое АД):
- Добутамин в/в (если АД в норме);
- Допамин в/в (если АДс < 100 мм рт. ст.).
♦ 3 линия:
- Милрион, в/в;
- Аминофиллин (если сухие хрипы);
- Тромболитики (при ИМ, если нет шока);
- Дигоксин (при мерцании предсердий);
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация, коронароангиопластика, хирургические способы лечения.

 

 

Правожелудочковая недостаточность

При острой правожелудочковой недостаточности наблюдаются внезапное повышение центрального венозного давления (набухание вен шеи, повышение уровня пульсации внутренней яремной вены), болезненность и увеличение печени, выраженная одышка без ортопноэ (больные обычно предпочитают лежать), тахипноэ, может отмечаться гипотония или клиническая картина шока.
Основные признаки — выраженный венозный застой в большом круге (если нет гиповолемии) и отсутствие застойных явлений в легких. Острая правожелудочковая недостаточность чаще всего наблюдается при следующих состояниях:
♦ Массивная тромбоэмболия легочной артерии;
Тампонада сердца;
Инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка.

Во всех этих случаях противопоказано применение диуретиков и вазодилататоров. При снижении АД показано в/в введение жидкости (плазмозамещающие растворы) со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 90-100 мм рт. ст. При недостаточном эффекте применяют инфузию добутамина. Возможно использование милринона. В случаях выраженной рефрактерной гипотонии — добавление инфузии допамина, норадреналина, внутриаортальная контрпульсация, вспомогательное кровообращение. Обязательно лечение основного заболевания: при тромбоэмболии легких — назначение гепарина и/или тромболитических препаратов, при тампонаде — проведение перикардиоцентеза и дренирование полости перикарда, при инфаркте миокарда — тромболитическая терапия или хирургическое лечение.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.