Особенности лечения различных клинических форм ИБС

Стенокардия напряжения

Сравнительно малоактивным больным с умеренно выраженной стенокардией, особенно в пожилом возрасте, нередко достаточно рекомендовать прием нитроглицерина в случаях, когда приступ не проходит самостоятельно после прекращения нагрузки в течение 2-3 мин, и/или профилактический прием изосорбида динитрата перед нагрузкой, например, нитросорбид 10 мг (под язык или внутрь) или изосорбида-5-мононитрат 20-40 мг внутрь.
При более выраженной стенокардии напряжения к лечению добавляют ?-блокаторы. Дозу ?-блокаторов подбирают не только по антиангинальному эффекту, но и по влиянию на ЧСС. ЧСС должна быть около 50 в минуту.
При наличии противопоказаний для ?-блокаторов или при недостаточной эффективности лечения ?-блокаторами применяют антагонисты кальция или нитраты пролонгированного действия. Кроме этого вместо Р-блокаторов можно использовать амиодарон. При стенокардии III—IV ФК нередко используют сочетания 2-3 препаратов, например, постоянный прием ?-блокаторов и антагонистов кальция и профилактический прием пролонгированных нитратов перед нагрузкой. При назначении сочетания ?-блокаторов и антагонистов кальция обычно выбирают дигидропиридиновые антагонисты кальция, например амлодипин. Сочетание ?-блокагоров с верапамилом или дилтиаземом может быть опасным из-за риска возникновения выраженной брадикардии или атриовентрикулярной блокады. Однако, если у больного наклонность к тахикардии и нормальный или укороченный интервал PQ, вполне оправдано и часто эффективно применение сочетания ?-блокаторов с верапамилом или дилтиаземом. Одной из самых частых ошибок при назначении антиангинальных препаратов является их использование в недостаточных дозах. Прежде чем заменять или добавлять препарат, необходимо оценить эффект каждого препарата в максимально переносимой дозе. Еще одной ошибкой является назначение постоянного приема нитратов. Нитраты целесообразно назначать только перед планируемой нагрузкой, которая вызывает стенокардию. Постоянный прием нитратов бесполезен или даже вреден, так как вызывает быстрое развитие толерантности — прогрессивное уменьшение или полное исчезновение антиангинального действия. Эффективность препаратов постоянно контролируют по увеличению переносимости физических нагрузок.

При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов оценивают эффект добавления милдроната или триметазидина. Кроме приема антиангинальных препаратов всем больным с ИБС показано назначение аспирина и гиполипидемического препарата — симвастатина или правастатина.
L Больным с сохранением тяжелой стенокардии (ФК III—IV), несмотря на медикаментозное лечение, показано проведение коронароангиографии для уточнения характера и степени поражения коронарных артерий и оценки возможности хирургического лечения — баллонной коронароангиопластики или аортокоронарного шунтирования.
Особенности лечения больных с синдромом X. У больных С синдромом X (стенокардия напряжения при нормальных коронарных артериях) проведение хирургического лечения невозможно. Фармакотерапия при синдроме X также менее эффективна, чем у больных со стенозами коронарных артерий. Час то отмечается рефрактерность к нитратам. Антиангинальный эффект наблюдается примерно у половины больных. Медикаментозное лечение подбирают методом проб и ошибок, в первую очередь оценивают эффективность нитратов и антагонистов кальция. У больных с наклонностью к тахикардии лечение начинают с ?-блокаторов, а у больных с брадикардией может наблюдаться положительный эффект от назначения эуфиллина. Кроме антиангинальных препаратов при синдроме X могут быть эффективны ?1-блокаторы, например доксазозин. Дополнительно используют такие препараты как милдронат или триметазидин. Учитывая, что у больных с синдромом X очень хороший прогноз, основой лечебных мероприятий является рациональная психотерапия — объяснение безопасности этого заболевания. Демонстрация нормальных коронарных артерий при коронарографии также оказывает лечебный эффект. Добавление к антиангинальным препаратам имипрамина (по 50 мг/ сут) повышает эффективность лечебных мероприятий.

 

Спонтанная стенокардия

Для купирования приступов спонтанной стенокардии в первую очередь используют сублингвальный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта применяют нифедипин (таблетку разжевывают).
Для предупреждения возникновения повторных приступов спонтанной стенокардии средством выбора являются антагонисты кальция. Антагонисты кальция эффективны примерно у 90 % больных. Однако нередко приходится использовать максимальные дозы антагонистов кальция или сочетание нескольких препаратов этой группы одновременно, вплоть до использования всех трех подгрупп одновременно: верапамил + дилтиазем + нифедипин. При недостаточном эффекте к лечению добавляют пролонгированные нитраты. В течение нескольких месяцев у большинства больных отмечается заметное улучшение или полная ремиссия. Особенно часто быстрое исчезновение наклонности к спастическим реакциям и длительная ремиссия наблюдается у больных с изолированной спонтанной стенокардией, без сопутствующей стенокардии напряжения (у больных с нормальными или малоизменен- ными коронарными артериями).
Р-блокаторы могут усилить наклонность к вазоспастическим реакциям коронарных артерий. Тем не менее, если приступы спонтанной стенокардии появляются у больного с выраженной стенокардией напряжения, антагонисты кальция используют в сочетании с бета-блокаторами. Наиболее целесообразно применение небиволола. Есть сообщения о довольно высокой эффективности кордарона. У некоторых больных эффективно назначение доксазозина, клонидина или никорандила. Больным с сочетанием вазоспастической стенокардии и наличием стенозов коронарных артерий при рефрактерности к медикаментозной терапии показано проведение коронароангиопластики.

 

Ночная стенокардия

Возможны 3 варианта: стенокардия минимальных напряжений (стенокардия, возникающая в положении лежа, — «стенокардия decubitus» и стенокардия при сновидениях с увеличением ЧСС и АД), стенокардия вследствие недостаточности кровообращения и спонтанная стенокардия. В двух первых случаях стенокардия является эквивалентом пароксизмальной ночной одышки. При всех трех вариантах может быть эффективным назначение нитратов пролонгированного действия на ночь (пролонгированные формы изосорбида динитрата и мононитрата, пластырь нитродерм, нитроглицериновая мазь). При предположительном диагнозе стенокардии малых напряжений — целесообразно оценить эффект ?-блокаторов. При (ионтанной стенокардии наиболее эффективны антагонисты кальция. При недостаточности кровообращения назначают ингибиторы АПФ, диуретики и ?-блокаторы. Последовательно оценивая эффективность назначения различных препаратов и их комбинаций, подбирают наиболее приемлемый вариант лечения.

 

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.