Обследование больных с сердечной недостаточностью

Клинические симптомы довольно слабо коррелируют со степенью поражения сердца, тяжестью состояния больного и прогнозом. Клинические симптомы в большей степени отражают состояние периферического кровотока и могут быть вызваны экстракардиальными причинами. Использование инструментальных методов позволяет объективно оценить функциональное состояние миокарда, характер и степень нарушения гемодинамики. В одном из исследований было выявлено, что наличие сердечной недостаточности, диагностированное по клиническим проявлениям, не подтвердилось при последующем лабораторно-инструментальном обследовании у 73 % больных!
К основным инструментальным методам исследования больных с сердечной недостаточностью относятся ЭКГ, рентгенологическое исследование и эхокардиография.

 

По показаниям, в основном при трудных для диагностики случаях, используют радионуклидные методы, компьютерную томографию. В некоторых случаях оправдано применение инвазивных методов: зондирование полостей сердца и сосудов, рентгеноконтрастная ангио- и вентрикулография, биопсия миокарда.
При СН нарушаются систолическая и диастолическая функции сердца.
При систолической дисфункции снижается сократимость, уменьшаются ФВ и СВ. В большинстве случаев увеличиваются размеры сердца: КДО и КСО. При систолической сердечной недостаточности почти всегда имеется одновременное нарушение диастолической функции, однако, как правило, преобладает систолическая дисфункция. При физикальном обследовании клиническими признаками систолической дисфункции является увеличение размеров сердца и выслушивание III тона.
Критерии диастолической дисфункции:
1. Клинические симптомы сердечной недостаточности.
2. Фракция выброса более 45 %.
3. Нормальные объемы левого желудочка (КДО и КСО).
4. Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
5. Признаки нарушения диастолического наполнения при допплерЭхоКГ.
При диастолической дисфункции отмечаются снижение способности к расслаблению и уменьшение растяжимости миокарда —- «жесткое» сердце. При изолированном нарушении диастолической функции увеличивается КДД, а ФВ и КДО в пределах нормы. Вследствие нарушения расслабления и снижения растяжимости левого желудочка возникает застой в легких. В результате ограничения наполнения желудочков может отмечаться снижение ударного объема и сердечного выброса, несмотря на нормальную или даже повышенную ФВ. Если, например, КДО левого желудочка равно 70 мл, то даже при ФВ, равной 100 %, ударный объем не может превысить 70 мл.
Примерно у 30 % больных СН целиком обусловлена нарушением диастолической функции. Наиболее частой причиной диастолической дисфункции является гипертрофия миокарда любой этиологии. Классическим примером диастолической дисфункции является гипертрофическая кардиомиопатия. В отсутствие гипертрофии диастолическая дисфункция может наблюдаться у больных ИБС и при рестриктивных поражениях миокарда, например при амилоидозе сердца, при констриктивном перикардите.

 

При физикальном обследовании единственным признаком диастолической дисфункции левого желудочка является выслушивание IV тона у больного с нормальными размерами сердца. Признаками гипертрофии левого желудочка являются усиление верхушечного толчка и увеличение его продолжительности.
Многие препараты, эффективные при систолической СН, могут ухудшить состояние больных с диастолической дисфункцией, например, диуретики, нитраты и дигоксин. При инструментальном исследовании максимум полезной информации у больных с СН можно получить с помощью эхо- кардиографии. Проведение ЭхоКГ-исследования позволяет неинвазивным путем определить клинически важные показатели, отражающие степень поражения сердца и функциональное состояние миокарда: размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков и фракцию выброса. С помощью допплерографии можно оценить показатели диастолической функции.
Для достоверного диагноза сердечной недостаточности необходимо подтверждение наличия органического поражения сердца и нарушения функции левого или правого желудочка.

 

 

Формулировка диагноза сердечной недостаточности

После перечисления всех сердечно-сосудистых заболеваний (и экстракардиальных заболеваний, если они могут способствовать или быть причиной СН) указывают стадию и функциональный класс недостаточности кровообращения. Пример формулировки диагноза: «ИБС: Постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка. НК ПБ (ФК I)».

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.