Недостаточность аортального клапана

Аортальная недостаточность (АН) возникает вследствие поражения клапана и/или корня аорты. Как и при поражении митрального клапана, причин АН гораздо больше, чем при аортальном стенозе. Причиной изолированной («чистой») аортальной недостаточности является поражение аорты, идиопатическое расширение аорты, расширение аорты при артериальной гипертонии, синдроме Марфана, сифилитическом аортите, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Чистая аортальная недостаточность отмечается примерно у 30 % больных. Если имеется сопутствующий стеноз устья аорты — причиной является поражение клапана, чаще всего ревматизм (до 60 % случаев АН), кроме того — инфекционный эндокардит, травмы грудной клетки, сопутствующая АН при врожденном аортальном стенозе, реже — при дегенеративном аортальном пороке. АН чаще наблюдается у мужчин (примерно 75 % больных с аортальной недостаточностью — мужчины).

 

 

 

Недостаточность аортального клапана

Рис. Недостаточность аортального клапана

В отличие от митральной недостаточности при аортальной недостаточности имеется перегрузка не только объемом, но и давлением (и диастолическая, и систолическая перегрузка). При аортальной недостаточности отмечается самый большой конечно-диастолический объем левого желудочка («бычье сердце»), ударный объем может достигать 200 мл, а общий сердечный выброс — 25 л/мин (примерно как у бегуна-марафонца во время бега!). При этом симптомы недостаточности кровообращения у больных аортальной недостаточностью появляются поздно — обычно после 40-50 лет. Долгие годы единственной жалобой может быть ощущение пульсации и сердцебиения, особенно в положении лежа. Очень плохо переносится экстрасистолия, так как увеличивается объем левого желудочка после паузы за счет увеличения регургитации. В то же время довольно хорошо переносится больными физическая нагрузка, так как вазодилатация в работающих мышцах и тахикардия уменьшают степень аортальной регургитации.
При осмотре у больных АН часто отмечается гиперемия кожных покровов вследствие вазодилатации, кожа теплая, влажная. Заметна усиленная пульсация сонных артерий, пульсация зрачков. При пальпации — «скачущий» пульс на сонных артериях, верхушечный толчок смещен влево и вниз, резко увеличена амплитуда верхушечного толчка. Характерно снижение диастолического АД (диастолическое АД часто приходится измерять по 4-й фазе — приглушению тонов, так как при АН нередко наблюдается «феномен бесконечного тона»). Снижение диастолического АД менее 50 мм рт. ст. является признаком выраженной аортальной недостаточностью. С другой стороны, диастолическое АД выше 90 мм рт. ст. — признак сравнительно незначительной АН (если нет недостаточности кровообращения). У больных с АН отмечается выраженное повышение систолического АД на ногах — на 60 мм рт. ст. выше, чем на руках, при аускультации над бедренными артериями выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье (так называемые периферические признаки АН). При аускультации сердца выслушивается ранний нежный диастолический шум с максимумом в третьем-четвертом межреберье слева от грудины (в точке Боткина). Шум аортальной недостаточности лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперед во время задержки дыхания на выдохе. Продолжительность диастолического шума соответствует степени аортальной недостаточности. При выраженной АН часто выслушивается III тон и шум Аустина—Флинта (грубый диастолический шум в середине диастолы или пресистолический вследствие прикрытия створок митрального клапана струей регургитации), может быть ослабление I тона из-за преждевременного закрытия митрального клапана.
Наличие высокочастотного диастолического шума «музыкального» характера позволяет предполагать перфорацию створки клапана.
На ЭКГ у больных АН, как правило, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка (нередко по типу «диастолической перегрузки» — увеличение амплитуды всех зубцов желудочкового комплекса). Рентгенологически выявляется заметное увеличение 4-й дуги по левому контуру («аортальная» форма сердца).
При эхокардиографии отмечается увеличение размеров левого желудочка в сочетании с увеличением амплитуды его сокращений (гиперкинезия), расширение корня аорты, диастолическое трепетание передней створки митрального клапана.

 

Лечение аортальной недостаточности. У больных без клинических проявлений недостаточности кровообращения прогноз благоприятный. После возникновения стенокардии напряжения средняя продолжительность жизни около 4 лет, а после появления признаков сердечной недостаточности — примерно 2 года. Хирургическое лечение желательно провести до появления заметных симптомов недостаточности кровообращения, так как риск оперативного вмешательства зависит от состояния миокарда левого желудочка.

Как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности возможно проведение и медикаментозного лечения (в отличие от стенозов клапанов) — применение апрессина, коринфара, празозина и каптоприла способствует уменьшению регургитации, улучшению функционального состояния левого желудочка и клиническому улучшению состояния больных аортальной недостаточностью. Есть сообщения о «курсовом» лечении вазодилататорами перед операцией для улучшения функционального состояния левого желудочка. Назначение гликозидов также может быть эффективным у некоторых больных АН с признаками сердечной недостаточности (например, отмечено увеличение фракции выброса на пике нагрузки при лечении дигоксином).

 

 

Острая аортальная недостаточность. Три основные причины острой аортальной недостаточности: инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травма грудной клетки. На фоне появления признаков недостаточности кровообращения (вплоть до шока) при физикальном обследовании отмечается исчезновение I тона (так как давление в левом желудочке часто превышает давление в левом предсердии еще до начала систолы — преждевременное закрытие митрального клапана), грубый среднедиастолический шум Аустина—Флинта и диастолический шум аортальной недостаточности — ранний диастолический шум очень короткий вследствие быстрого выравнивания давлений в левом желудочке и аорте. Из инструментальных методов наиболее информативно применение эхокардиографии, особенно допплеровского исследования.
Для неотложного лечения острой АН средством выбора считается инфузия нитропруссида натрия. Возможно использование других вазодилататоров, преимущественно артериолярного или смешанного типа действия. Показана немедленная операция.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.