Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Внутрижелудочковая проводящая система соединяет АВ-узел с миокардом желудочков (рис. 4,). Пучок Гиса разделяется на 3 ветви: правая ножка и две левых ветви — передневерхняя (или просто передняя) и задненижняя (задняя). Блокады ветвей пучка Гиса и неспецифические внутрижелудочковые блокады диагностируют по задержке деполяризации соответствующего отдела желудочков. В отведениях, ось которых совпадает с областью задержанной деполяризации, отмечается увеличение интервала от начала комплекса QRS до вершины зубца R или R' — так называемый «интринсикоид» (I) или «время внутреннего отклонения», «время активации желудочков». Отражением задержки деполяризации является также сглаженность или зазубренность нисходящей части зубца R. В противоположных отведениях регистрируются зубцы S, которые также уширены за счет увеличения интринсикоида (интервал от начала комплекса QRS до самой нижней точки зубца S) и сглаженности или зазубренности восходящего колена (рис. 29).

 

Полная блокада правой ножки (рис. 30). Уширение комплекса QRS до 0,12 с и более, появление в отведениях V1, V2 зубца R', а в отведениях I, aVL, V5, V6 — уширенного зубца S.

 

 

 

 

Блокады ветвей пучка Гиса

Рис. 29. Блокады ветвей пучка Гиса:
А — блокада правой ножки; Б — блокада левой ножки; В — блокада левой передней ветви; Г — блокада левой задней ветви. ПН — правая ножка пучка Гиса;
ЛПВ — левая передняя ветвь; ЛЗВ — левая задняя ветвь

 

 

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Рис. 30. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Интринсикоид в отведении V1 больше 0,05 с. Неполную блокаду правой ножки диагностируют, если при наличии этих признаков ширина комплекса QRS меньше 0,12 с.

 

 

Полная блокада левой ножки

Полная блокада левой ножки (рис. 31). Уширение комплекса QRS до 0,12 с и более, отсутствие зубцов Q и широкие расщепленные зубцы R в отведениях I, V5, V6. В отведениях V1-V4 регистрируют широкие зубцы S или комплексы QS. Интринсикоид в левых грудных отведениях больше 0,06 с (следует отметить, что практической необходимости в измерении интринсикоида при диагностике блокад правой или левой ножки нет, так как при наличии остальных признаков интринсикоид всегда превышает указанные значения).
При «классической» полной блокаде левой ножки отмечается тенденция к горизонтальному положению электрической оси. Поэтому в отведениях I и V6 нет зубцов S. Появление зубцов S в этих отведениях чаще всего бывает следствием отклонения электрической оси влево (зубец S может исчезнуть, если зарегистрировать ЭКГ при положении электрода отведения V6 на 2 межреберья выше). Кроме отклонения оси влево появление зубцов S в V6 может быть обусловлено дилатацией правого и/или левого желудочков, крупноочаговыми изменениями боковой стенки.
Неполную блокаду левой ножки диагностируют, если при наличии этих признаков ширина комплекса QRS больше 0,1 с, но меньше 0,12 с.

 

 

 

Блокада левой передней ветви
Блокада левой передней ветви (рис. 29 В). Основным признаком является отклонение электрической оси влево — от - 45° до -90° (некоторые авторы считают, что достаточно отклонения оси до -30°, другие считают, что отклонение от -30° до -45° является признаком «возможной блокады левой передней ветви»). В любом случае максимальный зубец R регистрируется в отведении aVL. Принципиальным признаком блокады левой передней ветви является увеличение интринсикоида в отведении aVL до 0,045 с и более. Кроме этого отмечаются сглаженность нисходящего отдела зубца R в отведении aVL, терминальный зубец R или R в отведении aVR. Комплекс QRS в aVL типа qR, а в отведениях II, III, aVF типа rS, при этом величина зубца S больше, чем зубца г. В отведении VVI вследствие отклонения оси влево регистрируются зубцы S.

 

 

 

Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Рис. 31. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

 

У больных с блокадой левой передней ветви могут отмечаться вторичные нарушения реполяризации (изменения сегмента ST и зубца Т). У некоторых больных в отведениях V1- V3 регистрируются зубцы q или r'.

 

 

 

 

Блокада левой задней ветви


Блокада левой задней ветви (рис. 29 Г). Встречается очень редко. Основные признаки: отклонение электрической оси вправо и увеличение интринсикоида в отведениях III и aVF более 0,05 с. Форма комплексов в отведениях III и aVF (и нередко в V6) типа QRS (при этом ширина зубцов Q не более 0,04 с), отмечается сглаженность нисходящей части зубца R. При диагностике блокады левой задней ветви особенно важно исключение всех других причин отклонения электрической оси вправо (прежде всего — гипертрофии правого желудочка).
Уширение комплексов QRS, не соответствующее критериям блокады правой или левой ножек, принято считать неспецифической внутрижелудочковой блокадой.
При любых вариантах блокады ветвей пучка Гиса и внутрижелудочковых блокад отмечаются вторичные нарушения реполяризации — дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Наиболее выражены эти изменения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Раньше отсутствие дискордантного смещения сегмента ST и инверсии зубца Т рассматривалось как признак первичных нарушений и возможной сопутствующей патологии миокарда. В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что отсутствие вторичных изменений сегмента ST и зубца Т, как правило, не имеет клинического значения, а вот конкордантное смещение сегмента ST при блокаде ножки может быть следствием инфаркта миокарда.
При одновременной блокаде двух или всех ветвей («бифасцикулярные» и «трифасцикулярные» блокады) на ЭКГ регистрируются признаки каждой из блокад.

 

 

Признаки бифасцикулярной блокады:
1. Блокада левой ножки пучка Гиса (блокада двух левых ветвей).
2. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви.
3. Чередование блокады левой передней и левой задней ветвей (перемежающаяся блокада).
Самым частым вариантом бифасцикулярной блокады является сочетание блокады правой ножки с блокадой левой передней ветви. Признаки такого сочетания часто называют «маскарадной» блокадой, так как в грудных отведениях регистрируются признаки блокады правой ножки, а в отведениях от конечностей форма комплексов характерна для полной блокады левой ножки. Для сочетания блокады правой ножки с блокадой левой задней ветви характерна еще более «маскарадная» картина: признаки блокады правой ножки в отведении V,, а в отведениях от конечностей и в V6 — комплексы, характерные для блокады левой ножки.
Признаки трифасцикулярной блокады:
1. Перемежающаяся блокада правой и левой ножек.
2. Блокада правой ножки в сочетании с перемежающейся блокадой левой передней и левой задней ветвей.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.