Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца (аритмии) являются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. При внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных мероприятий. Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной внезапной смерти. Значительные трудности представляет предупреждение рецидивирования нарушений ритма. Более того, лечебные мероприятия, направленные на устранение аритмии, сами могут вызвать усиление аритмии и тяжелые осложнения. В последние годы существенно изменились принципы медикаментозного лечения аритмий, значительное распространение получили методы инвазивного лечения, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.

 

 

Определение основных понятий и терминов, используемых для характеристики нарушений ритма

1. Синусовый ритм — нормальный ритм сердца. На ЭКГ регистрируется синусовый зубец Р (положительный во II отведении), предсердные импульсы проводятся к желудочкам.
2. Экстрасистолы — преждевременные сокращения.
3. Эктопические сокращения и ритмы — сокращения и ритмы «несинусового» происхождения (то есть не из синусового узла, например «ритм атриовентрикулярного соединения»).
4. Асистолия — прекращение сокращений предсердий и/ или желудочков (короткий эпизод асистолии называют паузой).
5. Выскальзывающие сокращения — сокращения, появляющиеся после паузы.
6. Выскальзывающие ритмы — эктопические ритмы с частотой менее 60 в минуту.
7. Брадикардия — частота сердечных сокращений менее 60 в минуту.
8. Ускоренные эктопические ритмы — эктопические ритмы с частотой от 60 до 100 в минуту.
9. Тахикардия — частота сокращений предсердий или желудочков более 100 в минуту.
10. Трепетание — частота сокращений предсердий или желудочков более 250-300 в минуту, «пилообразная» форма комплексов на ЭКГ (волны трепетания).
11. Фибрилляция — полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий или желудочков (фибрилляцию предсердий называют мерцанием).
12. Блокада — замедление или прекращение проведения через тот или иной отдел сердца.
13. Преждевременное возбуждение желудочков — начало деполяризации желудочков раньше, чем это происходит при нормальном проведении импульсов (укорочение интервала PR).
14. Атриовентрикулярная диссоциация — независимые сокращения предсердий и желудочков.

 

 

Клинические формы нарушений ритма

1. Экстрасистолия.
2. Ускоренные эктопические ритмы.
3. Тахиаритмии (тахикардии).
3.1. Наджелудочковые.
3.2. Желудочковые.
4. Синдром слабости синусового узла.
4.1. Синусовая брадикардия.
4.1. Синоатриальная блокада II степени.
5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
5.1. Атриовентрикулярные блокады.
5.2. Внутрижелудочковые блокады.
5.3. Преждевременное возбуждение желудочков.

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ при нарушениях ритма сердца

Рис. 45. ЭКГ при нарушениях ритма сердца:
7 — экстрасистола с уширенным комплексом QRS; 2 — синоатриальная блокада II степени; 3 — синусовая брадикардия, ритм АВ-соединения, полная АВ- диссоциация; 4— синусовая брадикардия; 5— наджелудочковая тахикардия; 6 — трепетание предсердий (с проведением 2:1; 4:1; 3:1 );7 — трепетание желудочков (или трепетание предсердий с проведением 1:1)
8 — мерцание предсердий (фибрилляция предсердий); 9 — фибрилляция желудочков; 10 — АВ-блокада II степени, тип I (периодика Самойлова—Венкебаха); 11 — полная блокада правой ножки пучка Гиса; 12 — преждевременное возбуждение желудочков

 

 

К клиническим формам нарушения ритма не относятся «чисто электрокардиографические» понятия, например выскальзывающие сокращения и ритмы, так как эти изменения сами по себе не являются первичными нарушениями ритма, они возникают вследствие замедления синусового ритма или АВ-блокады II- III степени: АВ-диссоциация — тоже всегда следствие, а не клиническая форма нарушения ритма.
По характеру клинического течения нарушения ритма могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие».

 

Причины возникновения нарушений ритма нередко очень трудно определить. К аритмогенным факторам относятся:
1. Любые заболевания сердечно-сосудистой системы.
2. Многие экстракардиальные заболевания (например, заболевания легких, поражения пищевода, тиреотоксикоз).
3. Нарушения нейрогуморальной регуляции, кислотно-щелочного равновесия, обмена электролитов.
4. Алкогольное поражение сердца.
5. При выявлении нарушений ритма у лиц без признаков поражения сердечно-сосудистой системы и экстракардиальных нарушений используют термин «идиопатическое нарушение ритма».
Следует отметить, что даже у больных с явным заболеванием сердечно-сосудистой системы установить, играет ли это заболевание этиологическую роль в возникновении аритмии или является просто сопутствующим, не всегда возможно.

 

 

Электрофизиологические механизмы возникновения нарушений ритма

1. Нарушение образования импульсов:
1.1. По типу нормального автоматизма.
1.2. Возникновение патологического автоматизма.
1.3. Триггерная активность: ранние постдеполяризации, поздние постдеполяризации.
2. Повторный вход импульса:
2.1. По анатомически определенному пути.
2.2. Без анатомического субстрата: по типу ведущего круга, по типу отражения.
3. Блокада проведения импульсов.
Эти механизмы установлены и изучены в эксперименте. В клинических условиях точный электрофизиологический механизм определен только при реципрокных АВ-тахикардиях: реципрокной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения (различные варианты синдрома WPW) и реципрокной АВ-узловой тахикардии, обусловленными механизмом повторного входа импульса, циркулирующего по анатомически определенному пути.
Клиническое значение определения точного электрофизиологического механизма аритмии в настоящее время невелико, так как подбор антиаритмической терапии проводится эмпирически, независимо от конкретного механизма, лежащего в основе нарушения ритма. Только при проведении хирургического лечения необходимо определение точной локализации «аритмогенного субстрата» — источника аритмии или путей циркуляции импульса.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.