Митральный стеноз

Митральный стенозПричиной митрального стеноза (МС) практически всегда является ревматизм (митральный стеноз — это «клеймо» ревматизма). МС формируется очень медленно, клинические симптомы появляются, как правило, только через 10-12 лет после перенесенного ревмокардита (от 5 до 25 лет, очень редко — через 3-4 года).

 

Симптомы митрального стеноза. Основным клиническим симптомом МС является одышка (самый «одышечный» порок). Сначала отмечается одышка при физической нагрузке, затем появляются ортопноэ, приступы ночной пароксизмальной одышки — сердечная астма, и, наконец, может возникнуть отек легких. Усиление одышки и развитие отека легких у больных МС почти всегда происходит во время ускорения ЧСС — при синусовой тахикардии или мерцательной аритмии. После урежения ЧСС (например, с помощью обзидана) обычно отмечается заметное улучшение. Это происходит потому, что при МС очень большое значение имеет систола левого предсердия и продолжительность диастолы. Некоторое уменьшение выраженности одышки наблюдается после развития правожелудочковой недостаточности.
Кроме признаков недостаточности кровообращения у некоторых больных МС могут наблюдаться кровохарканье (обычно исчезает после развития активной легочной гипертензии), боли в грудной клетке и тромбоэмболии. Тромбоэмболии возникают примерно у 10-15 % больных МС, чаще при постоянной мерцательной аритмии (но могут быть и при синусовом ритме), до 50 % тромбоэмболий — в сосуды головного мозга.

 

Физикальные признаки митрального стеноза. У больных МС обычно отмечаются бледность (может быть и так называемый «митральный румянец»), акроцианоз, признаки застоя в большом круге кровообращения — при возникновении право желудочковой недостаточности. Верхушечный толчок ослаблен (это скорее пальпируемый I тон — «стукающий» верхушечный толчок). Слева от нижнего края грудины может пальпироваться толчок правого желудочка (при гипертрофии правого желудочка). Классическими аускультативными признаками МС являются усиленный («хлопающий») I тон, щелчок открытия митрального клапана и низкочастотный диастолический шум с пресистолическим усилением.

Электрокардиограмма. У большинства больных МС на ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия («Р-митрале»). После возникновения легочной гипертензии постепенно появляются признаки гипертрофии правого желудочка. Сочетание признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка («диагональная» гипертрофия) диагностично для выраженного МС.

Рентгенологическое исследование. Характерны «митральная» конфигурация сердца (увеличение 2-й и 3-й дуг слева — легочной артерии и ушка левого предсердия), признаки венозного застоя в легких. После развития активной легочной гипертензии —- увеличение легочной артерии и обеднение легочного рисунка на периферии, увеличение правого желудочка.

 

Эхокардиография. ЭхоКГ — основной метод инструментальной диагностики МС. К признакам МС относятся: параллельное движение створок митрального клапана, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки и уменьшение амплитуды ее раскрытия, утолщение и кальциноз створок. Следствием МС являются увеличение левого предсердия, увеличение и гипертрофия правого желудочка. ЭхоКГ позволяет выявить признаки легочной гипертензии. При проведении ЭхоКГ в двухмерном режиме можно измерить размеры митрального отверстия, а с помощью допплеровского исследования возможно вычисление градиента давления на уровне клапана.

 

Лечение митрального стеноза. При бессимптомном течении лечения не требуется. При возникновении одышки назначают β-блокаторы. Есть наблюдения, свидетельствующие об улучшении самочувствия, уменьшении одышки и о повышении толерантности к физической нагрузке на фоне приема β-блокаторов. β-блокаторы используют даже при отеке легких (в/в введение обзидана). β-блокаторы уменьшают сократимость правого желудочка и, следовательно, кровенаполнение легких. Кроме того, вследствие замедления ЧСС и увеличения продолжительности диастолы также уменьшается застой в легких и увеличивается сердечный выброс. Сердечные гликозиды применяют в основном у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или при сердечной недостаточности (однако при мерцательной аритмии с высокой ЧСС целесообразно сначала оценить эффект β-блокаторов, в том числе в сочетании с верапамилом, а при возникновении правожелудочковой недостаточности обычно показано проведение хирургического лечения). МС, как и другие стенозы клапанов, является «хирургическим» пороком сердца — при возникновении выраженных симптомов показано проведение хирургической коррекции порока. Возможно применение баллонной вальвулопластики (эндоваскулярная хирургия).
Больным с эпизодами тромбоэмболий в анамнезе (чаще всего это больные с постоянной формой мерцания предсердий) назначают антикоагулянты непрямого действия. Некоторые авторы, учитывая высокую частоту тромбоэмболий при МС, предлагают назначать антикоагулянты всем больным с МС и, уж по крайней мере, при наличии мерцательной аритмии. Изучается эффективность применения малых доз аспирина для профилактики тромбоэмболий.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.