Легочное сердце - симптомы, диагностика, лечение

По определению комитета экспертов ВОЗ (1961) легочным сердцем называют «гипертрофию правого желудочка и/или дилатацию правого желудочка вследствие нарушения функции легких».
Причиной возникновения острого легочного сердца чаще всего является массивная тромбоэмболия легочной артерии (реже острое легочное сердце возникает при астматическом состоянии, тяжелой пневмонии). Хроническое легочное сердце может быть результатом очень многих заболеваний, общим для которых является наличие легочной гипертензии.

 

Основные заболевания, при которых развивается легочное сердце:
1. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).
2. Интерстициальные заболевания легких.
3. Поражения сосудов легких.
4. Деформация грудной клетки, нарушения нейромышечного аппарата, ожирение.

Три главных фактора определяют развитие легочного сердца: обструкция воздушных путей, обструкция сосудов легких и гипоксия. Гипоксия является самым мощным стимулом вазоконстрикции в легких (реакция на гипоксию является элементом саморегуляции — приводит в соответствие соотношение вентиляции и перфузии в различных участках легких, уменьшает физиологическое шунтирование крови справа-налево (в норме 1-3 %) — рефлекторный спазм легочных артериол с уменьшением кровотока в плохо вентилируемых отделах легких). Гиперкапния и ацидоз — тоже способствуют повышению давления в легочной артерии. Возникновение эритроцитоза вследствие гипоксемии увеличивает вязкость крови и еще больше увеличивает легочное сосудистое сопротивление. Легочная гипертензия является необходимой составляющей возникновения легочного сердца. В подавляющем большинстве случаев причиной хронического легочного сердца являются хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), и прежде всего хронический бронхит и эмфизема. Эти заболевания часто сочетаются.

 

Легочное сердце само по себе не имеет специфических клинических симптомов. Ведь это просто легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. У больных наблюдаются симптомы и признаки основного заболевания легких, а в случаях возникновения недостаточности правого желудочка
— усиление одышки и признаки венозного застоя в большом круге кровообращения: набухание шейных вен (повышение ЦВД), увеличение печени, периферические отеки. Следует отметить, что набухание шейных вен, увеличение печени и отеки у больных ХОБЛ могут появляться и без правожелудочковой недостаточности — вследствие затруднения венозного возврата при повышении внутригрудного давления. Отличительным признаком правожелудочковой недостаточности является наличие гепатоюгулярного рефлюкса. При возникновении дыхательной недостаточности могут отмечаться головная боль, одышка, центральный цианоз, тремор.

 

При проведении рентгенологического исследования отмечаются признаки основного заболевания легких, может наблюдаться увеличение правых отделов сердца. На ЭКГ «классическая» гипертрофия правого желудочка выявляется только в далеко зашедших случаях. При эмфиземе, даже без легочного сердца, на ЭКГ отмечается снижение вольтажа комплексов QRS, S-тип, увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях II, III и aVF. При прогрессировании гипертрофии правого желудочка отмечается отклонение электрической оси вправо, инверсия зубцов Т в грудных отведениях, появление комплексов rSR’ или QR в отведении V,. При обострении бронхолегочных заболеваний могут регистрироваться полиморфная предсердная тахикардия или мерцательная аритмия.
Проведение эхокардиографии в двухмерном режиме позволяет выявить увеличение и/или гипертрофию правого желудочка, а с помощью допплеровского исследования можно вычислить давление в легочной артерии. Лабораторные исследования выявляют полицитемию (увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита), изменение газового состава крови (гипоксия, гиперкапния), признаки нарушения функции печени.

Очень важным в обследовании больных с легочным сердцем, особенно при ХОБЛ, является оценка функции внешнего дыхания. Одним из основных показателей, имеющих даже прогностическое значение, является определение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) если ОФВ1 превышает 1,5 л — степень нарушения минимальна, предполагаемая продолжительность жизни — более 10 лет; с другой стороны, если ОФВ1 всего 0,5 л или меньше — крайне выраженные нарушения (как правило, одышка в покое), предполагаемая продолжительность жизни около 2 лет. Простым клиническим способом оценки нарушений бронхиальной проводимости является продолжительность форсированного выдоха — признаком нарушения .считается продолжительность более 5 с, нередко больные не могут задуть горящую спичку с расстояния 15 см.

 

 

Лечение легочного сердца

 

Главное — лечение основного заболевания. При ХОБЛ очень важно бросить курить. Во время обострения бронхолегочной инфекции назначают антибиотики. Для облегчения дыхания применяют бронходилататоры различного типа действия.

При дыхании кислородом давление в легочной артерии у больных ХОБЛ заметно снижается. Одним из эффективных способов лечения легочного сердца у больных ХОБЛ является длительная ингаляция кислорода (1-3 л/мин, продолжительность до 15 ч в сутки) — отмечается заметное улучшение гемодинамики (есть сообщения даже об увеличении продолжительности жизни больных).
Нельзя забывать о важности физических тренировок больных с ХОБЛ, в том числе и с легочным сердцем.

 

Лечение сердечной недостаточности у больных с легочным сердцем имеет некоторые особенности. Сердечные гликозиды, как правило, неэффективны или малоэффективны и могут привести даже к усилению легочной гипертензии. Хорошо известна также повышенная чувствительность больных с легочным сердцем к токсическому действию гликозидов — нередко возникают аритмии, в том числе представляющие опасность для жизни. Диуретики, точнее чрезмерно активная диуретическая терапия, тоже могут быть опасными у больных с легочным сердцем — возможно снижение сердечного выброса вследствие относительной или абсолютной гиповолемии (больным с легочной гипертензией нередко необходимо сохранение несколько повышенного ЦВД для адекватного сердечного выброса). Повышение вязкости крови может дополнительно увеличить сопротивление сосудов легких.

Вазодилататоры также скорее остаются в резерве. Положительный эффект отмечается только примерно у 30 % больных, а у большинства — или нет эффекта, или ухудшение вследствие усиления гипоксии и возникновения выраженной гипотонии (многие вазодилататоры, включая нитраты, уменьшают степень рефлекторной вазоконстрикции в плохо вентилируемых участках легких — в результате увеличивается шунтирование крови справа-налево).

Таким образом, лечение недостаточности правого желудочка у больных с легочным сердцем при паренхиматозных за болеваниях легких заключается в осторожном применении диуретиков (не допустить выраженного венозного застоя и вместе с тем не уменьшить легочный кровоток и сердечный выброс) и оценке эффекта вазодилататоров. Некоторые исследователи считают, что всем больным с легочным сердцем, особенно при появлении признаков недостаточности кровообращения, целесообразно назначение антикоагулянтов и/ или дезагрегантов, однако убедительных доказательств эффективности назначения этих препаратов пока не получено.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.