Лечение острого коронарного синдрома

Наличие признаков острого коронарного синдрома является показанием для госпитализации в блок интенсивной терапии. Больной поступает в блок с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST»), а в процессе лечения, после дополнительного обследования определяют вариант ОКС: нестабильная стенокардия или ИМ. Главное в лечении ОКС — уменьшение вероятности возникновения ИМ и смерти.
Для предупреждения возникновения ИМ назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и гепарин.

Аспирин в дозах 75-325 мг является основным средством для предотвращения инфаркта миокарда. При первом подозрении на ОКС необходимо принять аспирин (обычный аспирин без кишечнорастворимой оболочки). Первая (нагрузочная) доза аспирина составляет 325 мг или 500 мг. Аспирин разжевывают и запивают водой. Действие аспирина начинается уже через 20 мин. Далее аспирин принимают по 75-100 мг в день.

Гепарин применяют у больных с повышенным риском в/в капельно под контролем показателей свертываемости крови. Вместо обычного гепарина можно использовать подкожное введение низкомолекулярных гепаринов.

Аспирин является основным средством лечения больных с нестабильной стенокардией. При его применении отмечается снижение частоты возникновения ИМ на 50 %! При наличии противопоказаний для назначения аспирина можно использовать клопидогрель. Однако недостатком клопидогреля является то, что его действие наступает медленно (в течение 2-3 дней), поэтому в отличие от аспирина он меньше подходит для лечения острой нестабильной стенокардии. Этот недостаток можно компенсировать использованием нагрузочной дозы клопидогреля в 300 мг, далее — по 75 мг в день. Еще более эффективно применение сочетания аспирина и клопидогреля.

Определенные успехи в лечении нестабильной стенокардии с использованием антагонистов рецепторов тромбоцитов (блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов): абциксимаб, тирофибан, эптифибатид. Показаниями для применения антагонистов тромбоцитарных рецепторов являются рефрактерная ишемия и/или проведение коронароангиопластики. Установлено, что применение этих препаратов наиболее эффективно у больных с положительными результатами тропонинового теста («тропонин-положительные»), то есть у больных с инфарктом миокарда без зубца Q.

 

Антиангинальное лечение. При наличии болевого синдрома и отсутствии выраженной гипотонии применяют сублингвальный прием нитроглицерина. При недостаточном эффекте от нитроглицерина показано в/в введение морфина или других наркотических анальгетиков.

 

Основными препаратами для лечения болевого синдрома при ОКС без подъема сегмента ST являются β-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности — необходимо срочное снижение ЧСС до 50-60 в минуту.

 

Лечение начинают с назначения β-блокаторов, например пропранолол 5-10 мг в/ в, далее прием внутрь 160-320 мг/сут, метопролол — 100-200 мг/сут, атенолол — 100 мг/сут. При наличии противопоказаний для назначения p-блокаторов используют верапамил, дилтиазем, кордарон (внутривенно и внутрь). При упорном болевом синдроме используют в/в капельное введение нитроглицерина («защитный зонтик» в первые сутки нестабильной стенокардии). Средняя скорость введения — 150 мкг/мин. Систолическое АД не должно снижаться менее 100 мм рт. ст., а ЧСС не должна повышаться более 100 в минуту. Вместо инфу- зии нитроглицерина можно использовать препараты изосорбида динитрата или изосорбида-5-мононитрата, например, нитросорбид под язык по 10-20 мг каждые 1-2 ч, при улучшении состояния — переход на прием внутрь (до 40-80 мг через 3-4 ч) или пролонгированные формы нитратов. Следует подчеркнуть, что нитраты надо назначать только по показаниям, то есть при сохранении стенокардии или безболевой ишемии, несмотря на применение β-блокаторов, или при наличии противопоказаний для β-блокаторов.

 

Антагонисты кальция применяют при недостаточном эффекте сочетания нитратов и β-блокаторов, при наличии противопоказаний для приема β-блокаторов или при вазоспастической стенокардии. Используют верапамил, дилтиазем или пролонгированные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция, например амлодипин. Короткодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендуются.

Кроме антиангинального лечения всем больным полезно назначение транквилизаторов, например диазепам (реланиум) по 1 таблетке 3-4 раза в день. У большинства больных (примерно у 80 %) удается купировать болевой синдром в пределах 2 сут. Больным, у которых не удается добиться стабилизации в течение 2 сут, показано проведение коронароангиографии для оценки возможности хирургического лечения. Многие исследователи считают, что больным с нестабильной стенокардией, даже при хорошем эффекте медикаментозного лечения, после стабилизации состояния показана коронарография с целью определения прогноза и уточнения тактики дальнейшего ведения.

 

Таким образом, при ОКС без подъема сегмента ST назначают аспирин (+ клопидогрель) + гепарин + β-блокаторы. При рефрактерной или рецидивирующей ишемии миокарда применяют нитроглицерин и блокаторы тромбоцитарных рецепторов. Это так называемая «консервативная стратегия» лечения. При наличии возможности инвазивных вмешательств больным с повышенным риском желательно применение «инвазивной стратегии» лечения, то есть раннее проведение коронароангиографии с последующим проведением реваскуляризации: коронароангиопластики или коронарного шунтирования. Больным, которым планируется реваскуляризация, кроме обычной терапии назначают блокаторы тромбоцитарных рецепторов.
Наряду с назначением антитромбоцитарных, антитромботических и антиангинальных препаратов всем больным с ОКС, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется назначение статинов и ингибиторов АПФ.

Интересными являются сообщения о возможной роли инфекционных агентов, в частности хламидии pneumonie, в возникновении острых коронарных синдромов. В двух исследованиях было отмечено снижение смертности и частоты возникновения инфаркта миокарда на фоне лечения антибиотиками макролидами (азитромицином и роксимицином).
Для рационального проведения лечебных мероприятий целесообразно оценить индивидуальный риск осложнений (ИМ или смерти) у каждого больного с ОКС: по клиническим, электрокардиографическим, биохимическим показателям и реакции на лечение.

Основными клиническими признаками высокого риска являются рецидивирующая ишемия миокарда, гипотония и сердечная недостаточность, выраженные желудочковые аритмии.
ЭКГ: низкий риск — если ЭКГ в норме, без изменений или имеются минимальные изменения (снижение зубца Т, инверсия зубца Т глубиной менее 1 мм); промежуточный риск — если отмечаются депрессия сегмента ST менее 1 мм или отрицательные зубцы Т более 1 мм (до 5 мм); высокий риск — если отмечаются преходящий подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST более 1 мм или глубокие отрицательные зубцы Т.

Уровень тропонина Т: меньше 0,01 мкг/л -— низкий риск:
0,01-0,1 мкг/л — промежуточный риск: более 0,1 мкг/л — высокий риск.
Наличие признаков высокого риска является показанием для инвазивной стратегии лечения.
Через два дня после стабилизации состояния больным с ОКС без подъема сегмента ST и низким или промежуточным уровнем риска рекомендуется проба с физической нагрузкой. Признаком высокого риска является неспособность к достижению уровня нагрузки более 6,5 МЕТ (это примерно 100 Вт) в сочетании с признаками ишемии миокарда на ЭКЕ

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.