Лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС)Прежде всего, необходимо объяснить больному сущность его заболевания, влияние основных лечебных мероприятий, особенно важность изменения образа жизни.

Желательно составить четкий план мероприятий: бросить курить, похудеть и приступить к физическим тренировкам. Соблюдение принципов здорового образа жизни прежде всего включает отказ от вредных привычек. Одним из самых опасных факторов риска ИБС является курение. Многие исследователи считают курение почти этиологическим фактором ИБС. Есть данные, что в 80 % случаев смерти больных ИБС моложе 45 лет заметное влияние оказывает курение, а у больных старше 65 лет — в 25 %. У курящих гораздо чаще регистрируются эпизоды безболевой ишемии миокарда. В то же время один только отказ от курения позволяет снизить риск осложнений ИБС и смертность примерно в 2 раза. Едва ли с этим может сравниться какое-либо другое воздействие.

 

Нормализация веса и достаточная физическая активность также являются обязательными компонентами лечебно-профилактических мероприятий и благотворно влияют на многие другие факторы риска ИБС. Очень большое значение имеет  снижение веса у больных с ожирением, так как оно способствует усилению практически всех факторов риска. Кроме взвешивания и определения различных индексов массы тела простым способом определения избыточного веса является измерение окружности талии, в норме она не должна превышать 94 см у мужчин и 80 см у женщин.
В исследованиях по изучению влияния физических тренировок показано, что при адаптации к аэробным физическим нагрузкам улучшается использование кислорода за счет как периферического эффекта (увеличение утилизации кислорода тканями — увеличение артериовенозной разницы по кислороду), гак и центрального эффекта — повышения максимального поглощения кислорода (МПК) в среднем на 20 %  (от 11 до 56 %) уже через 3 мес тренировок. У некоторых К больных отмечено повышение порога стенокардии (по вели- [ чине двойного произведения). При статистическом анализе I нескольких исследований было выявлено достоверное сни- I жение смертности. Полезный эффект физических тренировок отмечается даже у многих больных с выраженным нарушением функции левого желудочка (при фракции выброса I менее 30 %).

Больным ИБС целесообразно назначение дозированных I физических тренировок динамического характера: ходьба, I легкий бег, плавание, лыжи, велосипед (в соответствии с функциональным классом больного). Большинству больных достаточно ходьбы на 2,5 км в течение 30 мин. Желательно избегать i повышенных нагрузок в утренние часы, так как у многих больных утром отмечаются снижение порога стенокардии, усиление вазоконстрикторных реакций.

Одновременно с нормализацией образа жизни проводится лечение сопутствующих факторов риска и устранение заболеваний, повышающих потребность миокарда в кислороде:
артериальной гипертонии, анемии, гипертиреоза, инфекционных заболеваний и т. д.

 

Таблица 18
Антиангинальные препараты

Медикаментозное лечение ИБС

К основным антиангинальным препаратам относятся нитраты, β-блокаторы и антагонисты кальция (табл. 18).

 

 

Препарат

Средние суточные дозы (мг)

Частота приема

Нитроглицерин

По потребности

-/-

Нитросорбид

40-160

2-3

Тринитролонг

6-10

2-3

Мазьс нироглицерином

1-4 см

1-2

Изокет (кардикет)-120

120

1

Изокет (кардикет) ретард

40-60

1-2

Изосорбида-5-мононитрат (моночинкве, эфокс)

20-50

1-2

Пластырь нитродерм

25-50

1

Молсидомин (корватон, сиднофарм)

8-16
3-блокаторы

1-2

Пропранолол(обзидан)

120-240

3-4

Метопролол (метокард, корвитол)

100-200

2-3

Окспренолол (тразикор)

120-240

34

Пинцолол (вискен)

15-30

Надолол(коргард)

80-160

1

Атенолол (тенормин)

100-200

1

Бисопролол (конкор)

5-10

1

Карведилол (дилатренд)

50-100

1-2

Небиволол(небилет)

5
Антагонисты кальция

1

Верапамил (изоптин SR)

240

 

Препарат

Средние
суточные дозы (мг)

Частота приема

Нифедипин GITS (осмо-адалат)

40-60

1

Дилтиазем (дильрен)

300

1

Дилтиазем (алтиазем РР)

180-360

1-2

Иерадипин (ломир SR0)

5-10

1

Амлодипин (норваск)

5-10

1

Дополнительные препараты

 

Кордарон

200

1

Эуфиллин

450

3

Милдронат

750

3

Триметазидин

60

3

 

 

Нитраты. Хорошо известна эффективность нитратов при купировании приступов стенокардии и при профилактическом приеме перед нагрузкой. Однако при постоянном приеме нитратов, например ежедневно 3-4 раза в день, возникает толерантность к нитратам с уменьшением или исчезновением антиишемического действия. Чтобы предотвратить развитие толерантности, целесообразно делать перерыв не менее 10-12 ч в течение суток, то есть назначать нитраты или преимущественно в дневное время, или только на ночь (в зависимости от конкретной ситуации), а для постоянного приема использовать препараты других групп.

Следует помнить, что применение нитратов не улучшает прогноз, а только устраняет стенокардию, то есть является симптоматическим.

 

β-блокаторы. β-блокаторы считаются средством выбора при лечении стенокардии напряжения. Кроме антиангиналь- ного эффекта признаком достаточной β-блокады является урежение ЧСС менее 60 в минуту и отсутствие выраженной тахикардии при нагрузке. При исходной выраженной брадикардии, например при ЧСС менее 50 в минуту, используют β-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (β-блокаторы с ВСА), например пиндолол (вискен).

 

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция являются средством выбора при спонтанной («вазоспастической») стенокардии. При стенокардии напряжения такие антагонисты кальция, как верапамил и дилтиазем, почти так же эффективны, как и β-блокаторы. Следует напомнить, что применение короткодействующих форм нифедипина в настоящее время не рекомендуется. Предпочтение следует отдавать верапамилу, дилтиазему и пролонгированным формам дигидропиридиновых антагонистов кальция (амлодипин, фелодипин).

У больных с тяжелой стенокардией приходится использовать сочетание препаратов различных групп, вплоть до назначения препаратов всех 3 групп одновременно. При этом нередко добавление одного препарата уменьшает или устраняет нежелательные побочные эффекты других препаратов, например, под влиянием нитратов или дигидропиридиновых антагонистов кальция может наблюдаться активация симпатико-адреналовой системы с повышением ЧСС, усилением сократимости, повышением потребности миокарда в кислороде и возможным увеличением ишемии. Добавление β-блокатора устраняет эти нежелательные реакции. Есть, правда, наблюдения, указывающие на то, что при лечении стенокардии добавление второго или третьего препарата редко бывает эффективным. Причина этого явления неизвестна. Поэтому всегда целесообразно сначала оценить эффект монотерапии различными препаратами в максимально переносимых дозах и только после этого подбирать комбинацию из двух или трех антиангинальных препаратов.

При выборе сочетаний препаратов учитывают ЧСС: у больных с нормальной или высокой ЧСС допустимо назначение любых комбинаций. При высокой ЧСС возможно даже применение комбинации β-блокаторов с верапамилом или дилтиаземом. При выраженной брадикардии — сочетания нитратов, β-блокаторов с ВСА и дигидропиридиновых антагонистов кальция.

 

Назначение других препаратов обосновано при рефрактерности к «стандартной» терапии, наличии противопоказаний к назначению той или иной группы антиангинальных препаратов или их непереносимости. Например, при наличии противопоказаний к β-блокаторам и верапамилу можно попробовать использовать кордарон, тем более что антиангинальная эффективность кордарона давно установлена (первоначально кордарон назначался как антиангинальный препарат, но вскоре чрезвычайная антиаритмическая эффективность кордарона оттеснила его антиангинальный эффект на второй план). Имеются интересные сообщения об антиангинальном эффекте эуфиллина: прием эуфиллина уменьшает проявление ишемии при пробе с нагрузкой. Механизм антиангинального действия эуфиллина объясняют так называемым «эффектом Робин Гуда» — уменьшением вазодилатации непораженных коронарных артерий (антагонизм с аденозином) и перераспределением кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда (явление, противоположное «феномену обкрадывания»). Назначение эуфиллина показано больным с брадикардией.

В последние годы появились данные, что добавление к антиангинальной терапии препаратов цитопротекторного действия милдроната или триметазидина усиливают антиишемический эффект антиангинальных препаратов.
С целью предупреждения возникновения ИМ и внезапной смерти всем больным назначают аспирин по 75-100 мг/сут, а при его непереносимости или наличии противопоказаний — клопидогрель. Многие специалисты считают, что назначение статинов также показано всем больным ИБС, даже при нормальном уровне холестерина.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.