Лечение артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонииСпецифическое лечение (хирургическое или медикаментозное) возможно только при некоторых «курабельных» вариантах симптоматической АГ: вазоренальной АГ, коарктации аорты, односторонних поражениях почек, опухолях надпочечников, лекарственной АГ. Потенциально излечимым является двусторонний хронический пиелонефрит. У больных гипертонической болезнью и у значительной части больных симптоматической АГ возможно только симптоматическое лечение — гипотензивная терапия.
Установлено, что снижение или нормализация АД с помощью гипотензивных препаратов приводит к уменьшению частоты многих осложнений АГ (инсультов, ИБС, сердечной и почечной недостаточности) и снижению общей смертности больных АГ, частоты возникновения ИМ и смертности от ИБС. Положительное влияние гипотензивной терапии на заболеваемость и смертность от ИБС выражено в меньшей степени, чем на другие осложнения АГ (возможно, это связано с неблагоприятным влиянием многих гипотензивных препаратов на липидный обмен, особенно диуретиков и Р-блокаторов).
Больные с «мягкой» АГ (АД меньше 160/100 мм рт. ст.) составляют 70-80 % всех больных АГ. У больных с мягкой АГ без признаков поражения жизненно важных органов лечение целесообразно начинать с немедикаментозных способов снижения АД. Больным с более тяжелым течением АГ наряду с немедикаментозными способами показано назначение гипотензивных препаратов.

 

 

Немедикаментозные способы снижения АД

1. Снижение и нормализация веса. Это — самый эффективный немедикаментозный способ снижения АД. Снижение веса показано прежде всего больным с ожирением, но даже у больных с нормальным весом при дальнейшем его уменьшении наблюдается снижение АД — на каждый килограмм примерно 1 мм рт. ст. В одном из исследований показано, что при мягкой АГ уменьшение веса на 8 кг сопровождается снижением диастолического АД на 13 мм рт. ст. (то есть практически нормализует АД).
У многих больных с АГ имеется так называемый метаболический Х-синдром, одним из основных проявлений которого является центральное ожирение, то есть накопление жира в области живота. Основным в снижении веса является уменьшение калорийности пищи, прежде всего за счет уменьшения или прекращения употребления продуктов, содержащих животные жиры (колбасные изделия, масло, сыр, жирные молочные продукты). Зато овощи и фрукты не только можно, но и нужно есть в больших количествах, практически без ограничений, несколько раз в сутки. Очень способствуют снижению веса физические тренировки («меньше есть и больше бегать»).
2. Ограничение потребления соли. Большинство людей потребляют ежедневно около 10-15 г соли. Повышенная чувствительность к соли отмечается примерно у 60 % больных с АГ. Снижение потребления соли до 4-6 г в день может сопровождаться снижением АД, особенно у «солечувствительный» больных. Это достигается за счет отказа от дополнительного подсаливания пищи во время еды и ограничения употребления продуктов с высоким содержанием натрия (соленые и консервированные продукты, сыры, колбасные изделия, молочные продукты, печенье, белый хлеб). Примерно через 1 мес диеты с ограничением соли у «солечувствительных» больных наблюдается снижение АД на 5-10 мм рт. ст. При отсутствии снижения АД («солерезистент- ность»), возможно, нет необходимости в дальнейшем строго ограничивать потребление соли.
3. Физические тренировки. Есть мнение, что недостаточная физическая активность является чуть ли не этиологическим фактором ГБ. Физические тренировки аэробного типа вызывают более заметное снижение АД. чем диетические меры (за исключением больных с ожирением). Интересно, что максимальное положительное влияние на АД отмечается при сравнительно небольших нагрузках.
Под влиянием физических тренировок отмечены не только снижение АД, но и уменьшение степени гипертрофии левого желудочка, трансформация концентрической гипертрофии в эксцентрическую («спортивную», возможно, более доброкачественную), снижение активности симпатико-адреналовой системы, повышение уровня липопротеидов высокой плотности и снижение липопротеидов низкой плотности, улучшение утилизации глюкозы. В специальных исследованиях отмечено даже уменьшение натрий-литиевого и повышение натрий-калиевого противотока в эритроцитах с уменьшением содержания натрия в клетках.
4. Методы релаксации (аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, обучение поведению при стрессах) несомненно оказывают благоприятное действие на психологическое состояние больных, однако данные о собственно гипотензивном эффекте методов релаксации неожиданно оказались довольно противоречивыми.
5. Прекращение курения. Первое, что надо сделать больным АГ, — бросить курить. Несмотря на то что курение причинно не связано с АГ, это один из самых главных факторов риска, резко повышает опасность самой гипертонии и снижает гипотензивный эффект препаратов.
6. Ограничение или прекращение употребления алкоголя. Установлено, что избыточное употребление алкоголя нередко приводит к заметному повышению АД и снижает эффективность гипотензивной терапии. Некоторые зарубежные исследователи считают (на основании эпидемиологических исследований), что можно допустить умеренное употребление алкоголя: не более 30 мл спирта в день, то есть не более 50 мл водки или коньяка, 240 мл сухого вина или 700 мл пива. При употреблении алкоголя в количестве, эквивалентном 60 мл спирта в день и более, отмечено повышение АД (на 11/5 мм рт. ст. у мужчин и на 5/2 мм рт. ст. у женщин) и увеличение частоты инсультов.

Таким образом, все немедикаментозные способы лечения АГ целиком укладываются в понятие здорового образа жизни (см. соответствующие разделы монографии). К сожалению, далеко не все больные способны следовать этим рекомендациям. Без хотя бы частичного соблюдения этих правил значительно снижается эффективность медикаментозного лечения или АГ становится рефрактерной. Задача врача — объяснить больному необходимость их выполнения и подробно проинструктировать, как это делать.

 

 

Медикаментозное лечение артериальной гипертонии

В большом количестве крупных проспективных исследований продемонстрировано, что снижение АД с помощью гипотензивных препаратов явно уменьшает частоту осложнений и смертность больных АГ. Поэтому даже при мягкой АГ, если немедикаментозные воздействия не приводят к достаточному снижению АД в течение 3-6 мес, показано назначение гипотензивных препаратов.

 

Гипотензивные препараты

Кроме препаратов широкого спектра действия (диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторы) имеется группа чисто гипотензивных препаратов: антиадренер- гические препараты центрального действия (клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин), антиадренергический препарат периферического действия — гуанетидин. Резерпин обладает одновременно и центральным, и периферическим действием. Правда, большинство этих препаратов практически не используется в настоящее время при лечении АГ (см. табл. 21).

 

Диуретики

Назначение диуретиков позволяет добиться удовлетворительного контроля АД примерно у 50 % больных АГ (а в сочетании с ограничением соли — у 75 %).

 

Таблица 20

Гипотензивные препараты

 

 

 

 

Препарат

Средняя

Частота приема

 

суточная доза, мг

в сутки

 

Диуретики

 

Гипотиазид

12,5-25

1 (или через день)

Индапамид (арифон)

2,5

1

Верошпирон

75

1

Триампур

1 табл.

1

Торасемид (трифас)

2,5-5
β-блокаторы

1

Пропранолол(обзидан)

80-240

3

Метопролол

100-150

2-3

Атенолол (тенормин)

100-150

1

Надолол (коргард)

80-120

1

Карведилол (дилатренд)

50-100

1-2

Небиволол (небилет)

5
Ингибиторы АПФ

1

Эналаприл(ренитек)

10-30

1-2

Лизиноприл (диротон)

5-20

1

Периндоприл (престариум)

4-8

1

Трандалоприл (гоптен)

2-4
Антагонисты кальция

1

Верапамил (Изоптин SR)

240-480

1

Дилтиазем (алтиазем РР)

180-360

1-2

Нифедипин (осмо-адалат)

40-60

1

Иcрадипин (ломир SRO)

5-10

1

Амлодипин (норваск)

5-10 α1-блокаторы

1

Доксазозин (кардура)

2-4

1

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Лозартан (козаар)

50

1

Вальзартан (диован)

80-320

1

Ирбезартан (апровель)

150-300

1

 

В большинстве случаев используют гипотиазид (в минимально эффективных дозах — обычно от 12,5 до 25 мг/сут).
Фуросемид назначают только при нарушении функции почек (уровень креатинина выше 0,2 ммоль/л), сердечной недостаточности и гипертонических кризах.
Представляет интерес разработка новых диуретиков, таких, как индапамид (арифон) — диуретик, вызывающий меньше заметных метаболических нарушений, обладающий вазодилатирующим действием.
Имеются сообщения о хорошем гипотензивном эффекте верошпирона (изолированно в дозе около 75 мг/сут или в сочетании с гипотиазидом в дозе 25 мг/сут).

 

β-блокаторы

В виде монотерапии β-блокаторы позволяют добиться эффекта только у 50 % больных с мягкой АГ (даже при использовании высоких доз, например пропранолол до 500 мг/сут). К нежелательным действиям Р-блокаторов относятся снижение сердечного выброса, повышение ОПСС (по крайней мере в первые дни лечения) и отрицательное влияние на липидный обмен. В меньшей степени эти нежелательные эффекты выражены у Р-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Этих недостатков полностью лишены β- блокаторы «третьего поколения» («вазодилататорные β-блокаторы»), например карведилол (дилатренд) или небиволол (небилет). На фоне приема Р-блокаторов третьего поколения гипотензивный эффект достигается у 80 % больных с мягкой и умеренной АГ.

 

Антагонисты кальция
В настоящее время антагонисты кальция наряду с диуретиками, β-блокаторами и ингибиторами АПФ считаются препаратами первого ряда в лечении АГ. Это связано с высокой эффективностью антагонистов кальция, очень широким спектром полезных эффектов и низкой частотой побочных действий. Антагонисты кальция обладают легким диуретическим и натрийуретическим действием. Есть сообщения, что увеличение потребления соли не уменьшает эффективность антагонистов кальция, их действие даже усиливается, если имеется задержка натрия и воды (поэтому, возможно, это препараты выбора для «солечувствительных» больных, которые не способны ограничить потребление соли). Есть сообщения о высокой эффективности комбинации антагонистов кальция.
Сублингвальный прием нифедипина (коринфар) по-прежнему считается одним из основных мероприятий для купирования неосложненных гипертонических кризов. Не менее эффективно при кризах в/в введение верапамила.
В последние годы получены данные, что коротко действующий нифедипин способен увеличивать смертность больных АГ Поэтому его применение не рекомендуется в настоящее время для длительного лечения АГ.

 

Ингибиторы АПФ

Наибольшие надежды (в значительной мере уже оправдавшиеся) связывают именно с этой группой препаратов. Как правило, ингибиторы АПФ переносятся лучше, чем все другие гипотензивные препараты, эффективны в виде монотерапии не менее чем у 60 % больных (независимо от этиологии, активности ренина и стадии АГ), потенцируют действие других гипотензивных препаратов и нейтрализуют их отрицательные эффекты, не вызывают каких-либо метаболических нарушений, обладают диуретическим и калийсберегающим действием, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка и сосудистой стенки. Вот далеко не полный список положительных сторон ингибиторов АПФ.
Побочные действия возникают очень редко: нарушение вкусовых ощущений, кожная сыпь, сухой кашель, ангионевро- тический отек.
Противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ считаются двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз почечной артерии единственной почки.
Средние суточные дозы каптоприла (капотен) — от 50 до 150 мг. Лечение начинают с малых доз — с 6,25-12,5 мг, постепенно увеличивая дозу до оптимальной. Препарат принимают 2-3 раза в день. Одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ является эналаприл (ренитек), выпускается также под названиями берлиприл, эднит, энап и др. Начальная доза эна- лаприла составляет 2,5 мг 2 раза в день. Суточные дозы — от 10 до 20 мг 2 раза в день.
В последние годы появились новые препараты из группы ингибиторов АПФ: лизиноприл (диротон), рамиприл (трита- це), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен) и др. Эти препараты обеспечивают гипотензивный эффект в течение суток при назначении 1 раз в день.

 

α1-блокаторы

Из препаратов этой группы наиболее известным является празозин. На практике празозин оказался не очень удобным препаратом из-за трудности подбора дозы и нестабильности эффекта.
(α1-блокатором второго поколения является доксазозин (тонокардин, кардура). Доксазозин лишен недостатков празозина, обладает пролонгированным гипотензивным эффектом и хорошо переносится больными. Однако в настоящее время доксазозин не рекомендуется использовать для монотерапии. Доксазозин является полезным в качестве добавления вторым, третьим или четвертым препаратом при рефрактерной АГ. Дополнительным показанием для назначения доксазозина является наличие аденомы простаты.

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Наиболее известными препаратами этой группы являются лозартан (козаар), вальзартан (диован) и ирбезартан (апровель). По данным сравнительных исследований, эти препараты не уступают по эффективности другим гипотензивным средствам.

 

 

Прямые вазодилататоры

Апрессин (гидралазин) в настоящее время очень редко используется при лечении АГ, в основном у больных с сочетанием гипертонии, резкой брадикардии и сердечной недостаточности или при рефрактерной АГ. Миноксидил изредка назначают на короткое время при рефрактерной или злокачественной АГ, особенно при наличии почечной недостаточности. Обычные дозы — от 10 до 40 мг/сут. Всегда необходимо одновременное назначение фуросемида и β-блокаторов.

 

Центральные и периферические антиадренергические препараты

Резерпин и гуанетидин в настоящее время практически не применяются из-за большого количества побочных явлений и плохой переносимости. Центральные α-стимуляторы, клофелин, допегит и гуанфацин, также значительно реже используются для длительного лечения АГ. Все эти препараты вызывают довольно неприятные побочные эффекты: ортостатическая гипотония, слабость, сонливость, сухость во рту, запоры. Допегит, кроме всего прочего, еще гепатотоксичен, у клофелина — выраженный синдром отмены, вплоть до развития тяжелого гипертонического криза. Все препараты этой группы нередко вызывают задержку жидкости с одновременным снижением гипотензивного эффекта (так называемая «псевдотолерантность»), поэтому почти всегда необходимо дополнительное назначение диуретика.
В настоящее время клофелин используют прежде всего для купирования гипертонических кризов. Временное назначение клофелина иногда применяют при рефрактерной или злокачественной АГ. Допегит используют еще реже: только при АГ во время беременности.
Среди новых агонистов центральных а -рецепторов представляет интерес моксонидин (цинт). Моксонидин одновременно стимулирует имидозолиновые рецепторы и, вероятно, поэтому в меньшей степени вызывает побочные эффекты.

 

 

Комбинированные препараты

Такие комбинированные препараты, как адельфан, кристипин, трирезид, составлены из неудачных компонентов (резерпина, гидралазина, гипотиазида или бринальдикса и дигидроэргокристина — кристипина). Препараты, входящие в состав этих комбинаций, уже почти не употребляются. Поэтому назначение подобных комбинированных препаратов нельзя считать рациональным. Кроме того, это противоречит современному принципу индивидуализированного лечения АГ.

 

 

Тактика лечения артериальной гипертонии

 

В сравнительных исследованиях установлено, что все основные гипотензивные препараты обладают примерно одинаковой гипотензивной эффективностью. В контролируемых исследованиях показано, что 3 группы препаратов снижают риск осложнений и смертность у больных АГ: тиазидные диуретики, β-блокаторы и ингибиторы АПФ. Поэтому выбор препарата проводится на основе анализа противопоказаний, побочных эффектов, влияния на сопутствующие заболевания, гемодинамику, факторы риска. У больных с тахикардией начинают с β-блокаторов, при явной гиперволемии — с диуретиков, в остальных случаях чаще всего — с ингибиторов АПФ или антагонистов кальция. Далее, в процессе лечения проводится оценка эффективности и переносимости каждого препарата и их комбинаций у каждого больного.
По-прежнему используется ступенчатая схема назначения гипотензивных препаратов, однако по сравнению с прошлыми годами она существенно изменилась.
Выбор препаратов I ступени значительно расширился — к диуретикам и β-блокаторам добавлены ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Кроме этих четырех групп препаратов в качестве препаратов I ступени рекомендуют использовать антагонисты рецепторов ангиотензина II. (α1-блокаторы не рекомендуется назначать в качестве первого препарата, так как было показано, что по сравнению с другими препаратами (α1- блокаторы в меньшей степени снижают риск осложнений АГ.
Многие кардиологи начинают с назначения ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Вместе с тем диуретики и β-блокаторы являются пока единственными группами препаратов, эффективность которых в отношении снижения частоты осложнений и смертности больных АГ достоверно установлена в многолетних контролируемых исследованиях.
На II ступени, при недостаточном эффекте от одного препарата производят замену или добавление второго препарата. В качестве второго препарата чаще всего используют диуретик.
III ступень: добавление третьего препарата (так называемая «стандартная тройная терапия» — «СТТ»). В качестве третьего препарата используют все перечисленные, если они не были назначены на первых двух ступенях. Если диуретик не был назначен на первых двух ступенях, то, как правило, третьим препаратом является диуретик.
Для того чтобы сделать вывод об эффективности того или иного препарата, как правило, требуется не менее двух недель (желательно не менее 1 мес). На практике у лиц с мягкой или умеренной АГ целесообразно продолжать прием каждого препарата или комбинации в течение 1-3 мес в сравнительно небольших дозах, выбирая наиболее приемлемый препарат или их сочетание. Таким образом, подбор терапии у больных с мягкой и умеренной АГ возможен только в амбулаторных условиях, показаний для госпитализации нет.
При лечении больных с тяжелой АГ обычно приходится сразу использовать сочетание двух или трех препаратов, нередко в больших или даже максимальных дозах. Эффективными могут быть комбинации любых гипотензивных препаратов. Не рекомендуется только комбинация β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) из-за опасности возникновения выраженной брадикардии или АВ-блокады (хотя безопасность и эффективность подобной комбинации никогда не изучалась). У больных с синусовой тахикардией и нормальным интервалом PR, особенно если интервал PR на нижней границе нормы, вероятно, вполне можно использовать комбинацию β-блокаторов и верапамила. Хорошо известна эффективность комбинации диуретика и β-блокатора. С другой стороны, есть данные, что комбинация ингибиторов АПФ с β- или α1-блокаторами в большинстве случаев малоэффективна.

 

К наиболее эффективным комбинациям двух гипотензивных препаратов относятся сочетания ингибиторов АПФ с диуретиком или антагонистом кальция:
♦ Ингибитор АПФ + диуретик.
♦ Ингибитор АПФ + антагонист кальция.
Есть данные об эффективности комбинации антагонистов кальция, например, верапамил + амлодипин, особенно у пожилых больных.
К наиболее эффективной комбинации трех препаратов можно отнести:
♦ Ингибитор АПФ + антагонист кальция + диуретик.
♦ Ингибитор АПФ + диуретик + β-блокатор.

При рефрактерной АГ нередко приходится одновременно назначать 4 и более гипотензивных препарата одновременно.
Следует подчеркнуть важность контроля АД в утренние часы, так как именно в это время чаще всего отмечается возникновение осложнений АГ — нарушений мозгового кровообращения, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Поэтому предпочтительно применение препаратов длительного действия или пролонгированных форм гипотензивных препаратов, которые обеспечивают контроль АД в течение суток при однократном или двухразовом приеме. Согласно требованию FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, 1988 г.) отношение остаточного эффекта к максимальному должно составлять не менее 50 %. При этом остаточным эффектом считают степень снижения АД через 24 ч (или в конце рекомендуемого междозового интервала).
Наиболее продолжительным гипотензивным эффектом обладают такие препараты, как лизиноприл (диротон), трандолаприл (гоптен), периндоприл (престариум), надолол (кор- гард), карведилол (дилатренд), амлодипин (норваск), верапамил SR (изоптин SR), доксазозин (тонокардин), лозартан (козаар) и некоторые другие гипотензивные препараты. Эти препараты можно принимать 1 раз в день. Тем не менее у некоторых больных даже при приеме пролонгированных форм отмечается недостаточный гипотензивный эффект в утренние часы. В этих случаях можно увеличить дозу, назначить прием препарата 2 раза в сутки или перенести прием препарата на вечер.

Прием препаратов при АГ должен быть постоянным, в большинстве случаев — пожизненным. Гипотензивные препараты изменяют всю систему регуляции АД, поэтому перерывы в лечении или отмена препаратов могут быть опасными. Есть наблюдения, что при прекращении приема гипотензивных препаратов, смертность больных АГ примерно в 2 раза больше, чем у нелеченных больных с такой же степенью АГ. Перерыв в лечении нельзя делать даже в случаях нормализации АД, ведь именно в результате лечения достигнута нормализация АД.

Основной причиной неэффективности лечения является несоблюдение больным назначенного режима лечения. Большое значение имеют также избыточное употребление соли и злоупотребление алкоголем. При истинной рефрактерной АГ (недостаточной эффективности сочетания трех гипотензивных препаратов, например комбинации ингибитора АПФ, антагониста кальция и диуретика) кроме увеличения доз препаратов можно попробовать добавление четвертого и даже пятого препаратов. В такой ситуации используют добавление β-блокаторов, α1-блокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II, фуросемида, верошпирона, комбинации антагонистов кальция. Например, комбинация: ингибитор АПФ + фуросемид + верошпирон + β-блокатор + α1-блокатор. Одной из что наиболее частой причиной истинной рефрактерности АГ к медикаментозной терапии является «перегрузка объемом» (так называемая «псевдотолерантность»), поэтому в первую очередь целесообразно увеличить дозу диуретика или добавить к тиазидному диуретику фуросемид.
В некоторых случаях используют временное назначение миноксидила, апрессина, инфузии нитропруссида натрия, экстракорпоральные методы очищения крови.

Наличие гипертрофии левого желудочка при АГ является фактором риска всех осложнений АГ и внезапной смерти. У больных гипертрофией левого желудочка риск развития сердечной недостаточности увеличен в 8 раз. Диастолическая дисфункция имеется почти у всех больных с гипертрофией левого желудочка, смертность больных с гипертрофией левого желудочка — около 40 % в течение 5 лет. В рандомизированных проспективных исследованиях показано, что ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, Р-блокаторы без ВСА и диуретики примерно в одинаковой степени уменьшают гипертрофию миокарда при АГ. Однако больше всего данных в пользу того, что наиболее эффективными являются ингибиторы АПФ. Прямые вазодилататоры типа апрессина и миноксидила вызывают увеличение гипертрофии левого желудочка. Поэтому больным с гипертрофией левого желудочка, вероятно, целесообразно назначать сначала ингибиторы АПФ или антагонисты кальция, а на второй ступени — их комбинацию. Анализ результатов Фремингэмского исследования показал, что уменьшение степени гипертрофии может улучшить прогноз.

При характеристике гипертрофии левого желудочка у больных с АГ нередко используют термин «гипертоническое сердце» (или даже «гипертензивная кардиомиопатия»). Четкого определения «гипертонического сердца» нет, обычно этим термином обозначают наличие гипертрофии левого желудочка в сочетании с признаками ишемии миокарда и сердечной недостаточностью. Дополнительное значение имеет возникновение аритмий, прежде всего мерцания предсердий.

Считается, что у больных с сопутствующими нарушениями липидного обмена следует избегать назначения диуретиков и неселективных β-блокаторов без ВСА (тиазидные диуретики повышают уровень холестерина и триглицеридов, мощные диуретики, действующие на уровне петли Генле, вызывают еще более выраженные нарушения, так как дополнительно снижают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП), а большинство β-блокаторов без ВСА повышают уровень триглицеридов и снижают холестерин ЛВП). Препаратами выбора у больных АГ с сопутствующими дислипопротеидемиями являются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α1-блокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

При лечении АГ у больных сахарным диабетом, в том числе с диабетической нефропатией, препаратами выбора также являются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, особенно недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем). Ингибиторы АПФ уменьшают степень гипергликемии и задерживают прогрессирование диабетической нефропатии.

Метаболический синдром. Сочетание абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии, нарушения толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии называют «метаболическим синдромом». В основе метаболического синдрома лежит инсулинрезистентность — снижение чувствительности тканей к инсулину. У больных с метаболическим синдромом резко повышен риск сердечно-сосудистых осложнений. Основными в лечении метаболического синдрома являются мероприятия по снижению веса (уменьшения массы абдоминального-висцерального жира). Из гипотензивных препаратов предпочтительны ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α1-блокаторы и селективные β-блокаторы.

У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) АГ в большинстве случаев является объемзависимой. Основа лечения АГ — ограничение потребления соли и применение диуретиков. При повышении уровня креатинина более 200 мкмоль/л назначают фуросемид. Из гипотензивных препаратов наиболее рационально использование ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, α-блокаторов. При тяжелой ХПН (уровень креатинина около 1000 мкмоль/л) применяют хронический гемодиализ или пересадку почки.

При лечении АГ у больных пожилого возраста используют меньшие дозы препаратов (обычно начальную дозу уменьшают в 2 раза по сравнению с общепринятыми). Следует избегать назначения антиадренергических препаратов, так как они часто вызывают ортостатическую гипотонию. Считается, что β- блокаторы в пожилом возрасте, как правило, малоэффективны. Наиболее удобными и эффективными гипотензивными препаратами у лиц пожилого возраста являются диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ.

Лечебная тактика при изолированной систолической гипертонии, вызванной атеросклерозом аорты, такая же, как и при лечении обычной АГ.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.