Хирургические способы лечения ИБС

 

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III—IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение (рефрактерная стенокардия). Само наличие стенокардии III—IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена. Кроме этих двух показаний АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ — 90 %, при медикаментозном лечении — 60 %). Несколько менее эффективно АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.
КАП является методом так называемой инвазивной (или интервенционной) кардиологии. Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае симптоматический эффект — исчезновение стенокардии — отмечается у большинства больных.

 

 

 

Коронароангиопластика

 

Сущность процедуры КАП — раздавливание атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном (рис. 65).

 

 

Баллонная коронароангиопластика
Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

А — критический стеноз коронарной артерии; Б — введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В — раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г — почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

 

 

Кроме КАП применяются различные другие способы разрушения атеросклеротической бляшки с помощью лазера или ультразвука, прямая и ротационная атерэктомия.
«Идеальным» поражением коронарных артерий для КАП является короткий (менее 1 см), проксимальный, концентрический, прямой и гладкий, некальцинированный стеноз. При таком варианте (тип А — дискретный стеноз) КАП эффективна более чем у 85 % больных. Можно легко устранить несколько концентрических стенозов небольшой протяженности. При более протяженном (вплоть до диффузного) стенозировании, кальцификации, выраженных изгибах, эксцентрических стенозах или полной окклюзии (типы В и С) риск КАП выше, а эффективность ниже: порядка 60-85 % при типе В и менее 60 % при типе С.
Показания к КАП непрерывно расширяются с улучшением техники выполнения. В наше время КАП выполняют и при трехсосудистом поражении, множественных стенозах в одной коронарной артерии при стенозировании в аортокоронарных шунтах и даже при поражении ствола левой коронарной артерии. Основным осложнением является отслойка интимы с тромбозом и окклюзией. Риск КАП сравнительно небольшой, смертность менее 1 %. Необходимость в экстренном АКШ — менее 3 %, вероятность инфаркта миокарда во время КАП — менее 5 %. Критериями успешной КАП являются увеличение диаметра стенозированного участка не менее чем на 20 % с восстановлением более 50 % просвета коронарной артерии и устранение стенокардии. Успешная КАП отмечается у 90 % больных.
Главной проблемой КАП является частое возникновение рестенозов. Ранняя реокклюзия в течение первых недель или месяцев отмечается у 20-30 % больных, от 30 до 45 % — в первые 6-9 мес и до 70 % — через год. Повторная КАП почти всегда эффективна. Но после повторной КАП риск рестенозов еще более возрастает («больной нередко становится постоянным клиентом кардиохирурга»). Для предупреждения рестенозов назначают постоянный прием аспирина (нередко в сочетании с клопидогрелем). Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты — металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы (рис. 66, 67).

На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30 %. Если после КАП в течение года нет рестеноза — прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

 

 

Процедура коронароангиопластики со стентированием
Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:
А — проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б — коронароангиопластика с установкой стента; В — после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

 

 

Аортокоронарное шунтирование

Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени (рис. 68).

 

 

 

 

Коронароангиопластика с установкой стента
Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:
А — исходная коронароангиограмма; Б — схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В — коронароангиограмма после Стентирования

 

 

Аортокоронарное шунтирование

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование
Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной
вены голени

 

 

Если есть возможность, для шунтирования используют внутреннюю грудную артерию («МКШ» — маммарокоронарное шунтирование»). Внутреннюю грудную артерию соединяют с коронарной артерией — достоинством способа является намного более длительное сохранение проходимости шунтов — примерно у 95 % больных в течение 10 лет. А при использовании подкожных вен через 10 лет проходимость шунтов сохраняется примерно у 50 % больных (при этом окклюзия шунтов в первые несколько недель отмечается у 10 %, в течение года — у 15-20 %, в течение 5-7 лет — у 25-30 % больных).
Чем больше выражена стенокардия, тем менее эффективно медикаментозное лечение, так как выраженность стенокардии отражает степень уменьшения коронарного резерва. АКШ устраняет эту причину (реваскуляризация). Поэтому не является неожиданным то, что максимальный эффект АКШ отмечается у больных с более выраженным поражением коронарных артерий и нарушением функции левого желудочка. Чем сильнее нарушение функции левого желудочка, тем выше риск осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Но тем больше и польза от оперативного вмешательства.
С точки зрения безопасности «идеально» было бы выполнять АКШ больным с нормальной или незначительно нарушенной функцией левого желудочка, но тогда польза от операции тоже будет незначительной. АКШ обычно проводят больным со снижением ФВ менее 50 %, при этом максимальный эффект отмечается у больных с более выраженной дисфункцией левого желудочка — при снижении ФВ менее 40 %. При крайне выраженном поражении миокарда (ФВ менее 15-20 %) обычно уже почти нет жизнеспособного миокарда, поэтому операция в этих случаях бесполезна (у таких больных, как правило, нет стенокардии, нет участков обратимой ишемии, за исключением возможного наличия участков «спящего» миокарда).
Противопоказаниями для АКШ являются отсутствие открытых артерий с просветом в 1 мм и более дистальнее стенозов или отсутствие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения пораженной артерии. Оба этих состояния встречаются довольно редко.
Госпитальная летальность составляет от 1 до 4 % (при нормальной ФВ — менее 1 %), возникновение ИМ при АКШ отмечается в 2,5-5 % случаев.

 

Очень важно бросить курить! Желательно еще до операции. После операции всем больным назначают аспирин или аспирин в сочетании с дипиридамолом. Контроль факторов риска ИБС способствует более длительному сохранению проходимости шунтов.
В последние годы получил широкое распространение термин «острый коронарный синдром (ОКС)». К ОКС относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ). Так как НС и ИМ не отличимы по клинике, при поступлении больного, после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов: «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST». Окончательный диагноз конкретного варианта ОКС всегда является ретроспективным. В первом случае очень вероятно развитие ИМ с зубцом Q, во втором — более вероятны нестабильная стенокардия или развитие ИМ без зубца Q. Подразделение ОКС на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала лечебных мероприятий: при ОКС с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при ОКС без подъема ST тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования больных может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Острые коронарные синдромы начинаются с воспаления и разрыва «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при ОКС уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом. Патогенез ОКС можно представить в виде следующей последовательности изменений:
♦ воспаление «ранимой» бляшки;
♦ разрыв бляшки;
♦ активация тромбоцитов;
♦ вазоконстрикция;
♦ тромбоз.
Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти.
При ОКС без подъема сегмента ST образуется неокклюзив- ный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При ОКС с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина.
В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда.
Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 90 % случаев развивается ИМ с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10 % больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST). Вероятность ИМ с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12 %, при регистрации отрицательных зубцов Т — около 5 %, при отсутствии изменений ЭКГ — от 1 до 5 %. ИМ с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q). Для выявления ИМ без зубца Q, необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте — определение массы или активности MB-фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более
0,1 мкг/л (тропонина I — более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30 % больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК (повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическом повреждении миокарда, например при ТЭЛА, миокардите, СН и хронической почечной недостаточности).

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.