Гипотония и шок у больных инфарктом миокарда

Можно выделить 3 основных курабельных состояния при наличии гипотонии или клинической картине шока:
1. Рефлекторная гипотония.
2. Гиповолемия.
3. Сопутствующий ИМ правого желудочка (у больных с ИМ нижней локализации).
Четвертым состоянием является кардиогенный шок, летальность при котором составляет 80-100 % («истинный» кардиогенный шок).

 

 

Рефлекторная гипотония

Рефлекторная гипотония чаще наблюдается у больных с нижней локализацией ИМ, в большинстве случаев на фоне брадикардии («синдром брадикардии-гипотонии»), вызванной повышением активности вагуса. ЧСС менее 60 в минуту является критерием «абсолютной» брадикардии. «Относительной» брадикардией считается, например, ЧСС — 65 в минуту при АД менее 80 мм рт. ст.
В/в введение атропина (по 0,75-1,0 мг, при необходимости повторно) позволяет нормализовать гемодинамику и предотвратить развитие шока. При недостаточном эффекте дополнительно проводят инфузию жидкости. При отсутствии брадикардии используют мезатон (в/в 5-10 мг).

 

 

Гиповолемия

Основными причинами гиповолемии при ИМ являются избыточный прием диуретиков или нитратов, повышенное потоотделение, рвота, недостаточный прием жидкости, проведение реанимационных мероприятий. Абсолютную гиповолемию диагностируют, если диастолическое давление в легочной артерии менее 8-12 мм. Однако при нормальном или даже слегка повышенном (13-18 мм) давлении в легочной артерии может быть относительная гиповолемия, так как при ИМ нарушается диастолическая функция левого желудочка, уменьшается растяжимость миокарда, и для обеспечения адекватной гемодинамики иногда необходимо повышение давления заполнения левого желудочка до 18-24 мм рт. ст.

Клиническими признаками гиповолемии являются отсутствие ортопноэ, спадение подкожных вен и снижение уровня пульсации внутренней яремной вены, отсутствие признаков застоя в легких, повышение ЧСС, сухость во рту, ортостатическая гипотония. Если имеется возможность инвазивного контроля, проводится быстрое введение жидкости (плазмозамещающие растворы) до диастолического давления в легочной артерии 18-24 мм рт. ст. (так называемая «проба с жидкостью»). Если причиной гипотонии является гиповолемия, отмечается быстрое повышение сердечного выброса и АД. Если же нет положительного эффекта от введения жидкости и появляются признаки застоя в легких — вероятно, у больного «истинный» кардиогенный шок, а гиповолемия является лишь сопутствующим фактором.

 

При невозможности инвазивного контроля руководствуются клиническими признаками. Быстро в/в вводят 250-500 мл раствора (за 3-5 мин) и далее по 50 мл каждые 5 мин до повышения систолического АД до 100 мм рт. ст. или до появления застоя в легких (усиление одышки, появление ортопноэ, хрипы в легких). В случае появления признаков застоя в легких скорость инфузии уменьшают и добавляют введение инотропных препаратов (добутамин, допамин).

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.