Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) принято называть необъяснимую («беспричинную») гипертрофию левого желудочка, то есть в анамнезе у больных ГКМП нет гипертонии, ИБС, пороков сердца или специфических заболеваний миокарда. В настоящее время гипертрофическая кардиомиопатия рассматривается как болезнь саркомеров, вызванная наследственными генетическими аномалиями и спонтанными мутациями, независимо от наличия или отсутствия гипертрофии. Описано более 150 мутаций в 10 различных белках саркомеров. В результате повреждения саркомеров происходят дезорганизация миоцитов и фиброз миокарда. Морфологические критерии гипертрофии левого желудочка отсутствуют у 20 % больных. Примерно у 50 % больных гипертрофической кардиомиопатией носит семейный характер.
В подавляющем большинстве случаев выявляется асимметричная гипертрофия левого желудочка — преимущественная гипертрофия межжелудочковой перегородки (у 60-95 % больных). Толщина межжелудочковой перегородки, как правило, не менее 1,5 см, в среднем — 2 см. Известны случаи толщины межжелудочковой перегородки до 5 см(!). Гораздо реже наблюдается симметричная концентрическая гипертрофия (около 10 %), верхушечная гипертрофия, гипертрофия средней части или свободной стенки левого желудочка. Интересно, что в Японии верхушечная ГКМП встречается довольно часто и составляет около 25 % всех ГКМП.

 

 

 

Гипертрофическая кардиомиопатия

Рис 1 . Гипертрофическая кардиомиопатия. Слева нормальное сердце, справа - гипертрофия миокарда

 

Основным нарушением при гипертрофической кардиомиопатии является нарушение диастолической функции левого желудочка — нарушение диастолического расслабления и уменьшение растяжимости («комплайенса») гипертрофированного левого желудочка. В результате нарушается наполнение левого желудочка во время диастолы — «диастолическая обструкция притока в левый желудочек». В этом плане ГКМП напоминает митральный стеноз (препятствие наполнению левого желудочка). Нарушение диастолической функции еще больше усиливается во время тахикардии — из-за уменьшения продолжительности диастолы. Брадикардия также плохо переносится больными гипертрофической кардиомиопатией, так как невозможно компенсаторное расширение сердца с увеличением ударного объема. Оптимальная ЧСС в покое примерно 50-60 в минуту.

 

Различают 2 основных варианта гипертрофической кардиомиопатии:
1. Обструктивная (с градиентом давления на уровне выходного тракта левого желудочка).
2. Необструктивная (без градиента давления).
Возникновение обструкции объясняют противопоставлением гипертрофированной межжелудочковой перегородки и передней створки митрального клапана во время систолы (передняя створка митрального клапана втягивается в выходной тракт левого желудочка). Обструкция может быть постоянной (регистрироваться в покое) или латентной — возникает только при инотропной стимуляции и/или уменьшении объема левого желудочка. В покое обструкция отмечается примерно у 25 % больных с гипертрофической кардиомиопатией. У некоторых больных отмечается не только обструкция, а скорее элиминация полости левого желудочка — соприкосновение стенок левого желудочка во время систолы с почти полным исчезновением полости

 

Первоначально именно обструкции придавали основное значение в возникновении нарушений гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии. ГКМП называли даже «идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом». Однако дальнейшие исследования показали, что, несмотря на то что наличие обструкции несомненно играет важную роль в характере клинических проявлений, диагностике и выборе лечебных мероприятий у больных ГКМП, основным все же является нарушение диастолической функции. Степень обструкции и гипертрофии левого желудочка не коррелируют с наличием клинических симптомов. Следует отметить, что обструкция выходного тракта левого желудочка может наблюдаться не только при гипертрофической кардиомиопатии, но и при гиповолемии, гипердинамическом состоянии, выраженной вазодилатации или ишемии передненижнебоковых отделов левого желудочка с гиперкинезией базальных отделов.

 

Систолическая функция, скорее, даже усилена при гипертрофической кардиомиопатии — фракция выброса достигает 80-90 %. Левый желудочек выбрасывает почти всю кровь, поступающую в него во время диастолы, однако и этого объема крови нередко бывает недостаточно для адекватной гемодинамики, так как конечно диастолический объем (КДО) уменьшен при ГКМП — у многих больных меньше 100 мл (или даже меньше 70 мл).

Клинически ГКМП может быть полностью бессимптомной. С другой стороны, у больных ГКМП может отмечаться возникновение одного или нескольких симптомов «классической триады»: стенокардия напряжения, одышка при нагрузке и обмороки. Все эти симптомы прежде всего связаны с нарушением диастолической функции. Возникновение аритмий усиливает диастолическую дисфункцию и способствуе т появлению клинических симптомов.

Болевые ощущения в грудной клетке отмечаются примерно у 75 % больных ГКМП, классическая стенокардия напряжения — у 25 %. Стенокардия напряжения (так же как и ишемия миокарда) при Гипертрофическая кардиомиопатия может наблюдаться даже у больных с совершенно нормальными коронарными артериями. Кроме нарушения диастолической функции возникновению стенокардии способствует относительная коронарная недостаточность вследствие гипертрофии миокарда.
Причиной левожелудочковой недостаточности (одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы, отек легких) является нарушение диастолического наполнения левого желудочка — «диастолическая сердечная недостаточность». У 5-10 % больных с ГКМП наблюдается тяжелый вариант клинического течения с возникновением на определенном этапе прогрессивной дилатации левого желудочка и со снижением ФВ.

Классическим симптомом ГКМП являются также обмороки при физической нагрузке или после приема нитроглицерина. Основной причиной обмороков при ГКМП также является нарушение диастолического наполнения левого желудочка — сердце не способно увеличить сердечный выброс при физической нагрузке, в результате происходит перераспределение кровотока к работающим мышцам и ишемия мозга с кратковременной потерей сознания. Кроме того, причиной обмороков и предобморочных состояний могут быть аритмии. Чаще всего обмороки наблюдаются у больных молодого возраста. У многих из них отмечается заметное уменьшение КДО (менее 100 мл), а при суточном мониторировании и ЭКГ регистрируются эпизоды желудочковой тахикардии.
Одним из наиболее драматичных проявлений ГКМП является внезапная смерть. Признаками повышенного риска внезапной смерти являются: семейный анамнез ГКМП и внезапной смерти, выявление ГКМП и возникновение симптомов, особенно обмороков, в молодом возрасте (внезапная смерть у детей может случиться еще до развития гипертрофии левого желудочка), желудочковая тахикардия (считается, что даже бессимптомные эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ, являются признаком повышенного риска). Общая смертность больных ГКМП около 3,5 % в год, а при отягощенном семейном анамнезе по внезапной смерти — 7 % в год (при этом в 50 % случаев — внезапная смерть). Более чем в 60 % случаев смерть происходит во время или сразу после физической нагрузки. Среди внезапно умерших спортсменов в возрасте до 35 лет примерно у 50 % выявляют ГКМП.
Примерно у 5-10 % больных ГКМП наблюдается тяжелый вариант клинического течения с исходом в дилатационную кардиомиопатию. Происходит прогрессивная дилатация левого желудочка с уменьшением толщины стенок и снижением фракции выброса.

При физикальном обследовании у больных с обструктив- ным вариантом ГКМП отмечаются: систолический шум типа изгнания, быстрый («отрывистый») пульс при пальпации сонных артерий и усиленный продолжительный верхушечный толчок (занимающий всю систолу вплоть до II тона). В отличие от шума при аортальном стенозе, систолический шум при ГКМП не проводится или слабо проводится на сонные артерии. Характерна изменчивость систолического шума — громкость шума увеличивается при уменьшении наполнения сердца и снижении ОПСС (вставание из приседа, натуживание, прием нитроглицерина) и уменьшается при увеличении наполнения сердца, повышении ОПСС (в положении лежа, в положении приседа, при сжимании кулаков).
При аускультации нередко можно выявить IV тон. У больных с необструктивной ГКМП отмечается только увеличение продолжительности верхушечного толчка и IV тон.
На ЭКГ почти у всех больных ГКМП регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка. У 25-30 % больных отмечаются глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V5, V6. Принято считать, что глубокие зубцы Q, являются отражением гипертрофии межжелудочковой перегородки (интересно, что у больных с резко выраженной гипертрофией перегородки (более 3 см) глубокие зубцы регистрируются реже — только у 15 % больных). Патологически уширенные зубцы Q выявляются примерно у 10 % больных ГКМП. У больных с верхушечной (апикальной) ГКМП в Японии в отведениях V4-Vg регистрируются глубокие («гигантские» — до 4 см) отрицательные зубцы Т. В то же время среди больных с верхушечной ГКМП в других странах гигантские отрицательные зубцы Т отмечаются довольно редко. При этом наличие или отсутствие глубоких отрицательных зубцов Т не имеет прогностического значения.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у многих больных ГКМП выявляются нарушения ритма сердца, особенно часто регистрируются мерцательная аритмия и желудочковые аритмии. Желудочковая тахикардия (даже короткие бессимптомные эпизоды желудочковой тахикардии) считается прогностически неблагоприятным признаком. У взрослых больных неустойчивая желудочковая тахикардия является самым чувствительным признаком повышенного риска внезапной смерти. С другой стороны, если нет эпизодов желудочковой тахикардии — риск внезапной смерти очень низкий.

При проведении пробы с физической нагрузкой у больных ГКМП часто отмечается неадекватная реакция АД — снижение АД или отсутствие повышения АД вследствие вазодилатации в неработающих мышцах, вызванной активацией барорецепторов в левом желудочке. Нормальная реакция АД на нагрузку у больных гипертрофической кардиомиопатией свидетельствует об очень низком риске внезапной смерти.
Наиболее информативным методом исследования при гипертрофической кардиомиопатии является эхокардиография. При проведении ЭхоКГ отмечаются гипертрофия левого желудочка, уменьшение конечно-систолического размера левого желудочка, замедление скорости диастолического прикрытия митрального клапана, увеличение ФВ (часто более 80 %). При асимметрической гипертрофии левого желудочка отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка превышает 1,4 или даже 1,5-2,0. У больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией регистрируется систолическое движение вперед передней створки митрального клапана с касанием межжелудочковой перегородки и среднесистолическое прикрытие аортального клапана.

Лечение. Больным ГКМП запрещаются тяжелые физические нагрузки и занятия спортом. Препаратами выбора при лечении больных ГКМП являются β-блокаторы (без внутренней симпатомиметической активности). Кроме β-блокаторов применяют верапамил, кордарон и дизопирамид (ритмилен). Лечение назначают при возникновении клинических симптомов. Кроме того, некоторые авторы считают, что необходимо проводить лечение даже бессимптомной желудочковой тахикардии (под контролем повторного суточного мониторирования ЭКГ).
Наиболее распространено назначение β-блокаторов (обзидан — 240-320 мг/сут и более, метопролол — 200 мг/сут и более). Верапамил также нередко эффективен при ГКМП. Однако у некоторых больных, преимущественно с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, на фоне приема верапамила отмечались серьезные осложнения, вплоть до летального отека легких (под влиянием верапамила может происходить снижение ОПСС с увеличением обструкции и усилением диастолической дисфункции). Поэтому верапамил используют преимущественно у больных с необструктивной ГКМП. При назначении антагонистов кальция необходима максимальная осторожность, лечение начинают с минимальных доз. Опыт применения дилтиазема пока недостаточен.
Есть сообщения о хорошем эффекте дизопирамида (ритмилена). Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным действием и повышает ОПСС — в результате уменьшается степень обструкции и отмечается субъективное улучшение. Применение β-блокаторов и верапамила не устраняет желудочковые тахиаритмии и не снижает риск внезапной смерти. Единственным препаратом, на фоне которого отмечено устранение желудочковой тахиаритмии и снижение частоты случаев внезапной смерти, является кордарон. Кордарон назначают для лечения аритмий
— мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии. При возникновении мерцательной аритмии обычно наблюдается резкое ухудшение состояния больных с ГКМП. Вероятно, сокращение предсердий («предсердная надбавка») играет важную роль в диастолическом наполнении гипертрофированного левого желудочка. Кроме кордарона при аритмиях у больных гипертрофической кардиомиопатией возможно применение соталола.

При отсутствии эффекта от каждого препарата в отдельности используют сочетания указанных препаратов, например β-блокаторы с дизопирамидом или кордароном. Возможно использование сочетания β-блокаторов и верапамила (под контролем ЧСС и интервала PQ), не рекомендуется сочетание кордарона и верапамила (из-за риска осложнений, так как оба эти препарата обладают вазодилатирующим действием). Лечебные мероприятия при гипертрофической кардиомиопатии в определенной степени носят парадоксальный характер: при лечении сердечной недостаточности противопоказаны диуретики, гликозиды и вазодилататоры, эффективно назначение препаратов с отрицательным инотропным действием, так как при ГКМП нет снижения сократимости. При лечении стенокардии средством выбора также являются β-блокаторы, назначение нитратов должно быть очень осторожным. Для предупреждения повторных обмороков также нередко эффективно применение β-блокаторов и/ или ритмилена.

 

Хирургическое лечение (резекцию межжелудочковой перегородки) используют только в крайних случаях — при полном отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и тяжелом клиническом течении. Еще одним способом хирургического лечения обструктивной ГКМП является протезирование митрального клапана. Интересно применение двухкамерной электрокардиостимуляции у больных с обструктивной ГКМП — отмечено уменьшение степени обструкции, облегчение симптомов и повышение толерантности к физической нагрузке. В последние годы все большую популярность приобретает аблация межжелудочковой перегородки с помощью введения спирта в септальную ветвь передней нисходящей артерии. В результате развивается некроз части верхнего отдела межжелудочковой перегородки и уменьшение обструкции.
Больным ГКМП с повышенным риском внезапной смерти показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Следует отметить, что у больных ГКМП повышен риск возникновения инфекционного эндокардита, особенно если имеется митральная регургитация, утолщение створок митрального клапана, обструкция в покое. Поэтому при проведении вмешательств, связанных с риском бактериемии, необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.