Гипертонические кризы - симптомы, как лечить, первая помощь

Гипертонические кризыГипертоническим кризом называют внезапное повышение АД, сопровождающееся появлением клинических симптомов нарушения функции жизненно важных органов или нейровегетативного характера. Предложено много различных классификаций гипертонических кризов, но главным является оценка тяжести клинических проявлений и выявление признаков поражения жизненно важных органов: гипертоническая энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, расслоение аорты, кровоизлияние в мозг, почечная недостаточность.
При осложненных гипертонических кризах имеются признаки повреждения жизненно важных органов («органов-мишеней»). Контроль АД необходимо достичь в пределах 1 часа, чтобы уменьшить риск необратимого повреждения или смерти.

При неосложненных гипертонических кризах признаки поражения жизненно важных органов минимальные или отсутствуют. Быстрое снижение АД может быть опасным — возможно критическое уменьшение перфузии и повышение риска инсульта. Поэтому рекомендуется постепенное снижение АД — в течение нескольких дней, в зависимости от индивидуальной переносимости того или иного уровня АД.

 

В России наиболее распространенной является классификация гипертонических кризов по Мясникову А.Л. Различают 2 типа: криз типа I характеризуется нейровегетативными проявлениями и примерно соответствует неосложненному гипертоническому кризу (легкий или средней тяжести); криз типа II соответствует осложненным гипертоническим кризам (тяжелый гипертонический криз).
Угрожающие жизни осложнения требуют немедленного проведения лечебных мероприятий. Считается, что в большинстве случаев АД должно быть снижено в течение 1 ч примерно до 180/110-160/100 мм рт. ст., в зависимости от исходного уровня (если криз возник на фоне нормального АД — стремятся к его нормализации).
Нитропруссид натрия считается препаратом выбора почти при всех тяжелых гипертонических кризах. Он позволяет контролировать АД «на игле». Его действие прекращается в пределах 5 мин после прекращения инфузии. Можно использовать в/в инфузию нитроглицерина. За рубежом для купирования кризов нередко применяют такие препараты, как лабеталол (в/в болюсом 20 мг, далее по 20-80 мг каждые 10 мин до эффекта), эналаприлат (по 0,625 мг за 5 мин), эсмолол (селективный β-блокатор ультракороткого действия, начальная доза — 500 мкг/кг в течение 1 мин, далее 50-300 мкг/ кг/мин).
Препараты, принимаемые внутрь или сублингвально, могут быть тоже эффективными даже при тяжелых кризах. Чаще всего используют прием нифедипина (коринфар) или клофелина. В последнее время появились сообщения об использовании с этой целью каптоприла, празозина, верапамила и лабеталола. Даже если сначала используется парентеральное введение, необходимо попытаться как можно скорее перейти на прием препаратов внутрь.
Для купирования легких кризов и кризов средней тяжести целесообразно использовать сублингвальный прием каптоприла, клофелина или нифедипина. Больным, которые настроены на «инъекции и вливания» можно ввести клофелин в/м или в/в. Возможно также применение верапамила в/в. При выраженной вегетативной симптоматике используют дроперидол или дополнительно назначают реланиум (внутрь, в/м или в/в). В настоящее время стали реже использовать дибазол.
К наиболее тяжелым осложнениям гипертонического криза относится гипертоническая энцефалопатия. Признаками гипертонической энцефалопатии являются сильнейшая головная боль, нарушение зрения, вплоть до преходящей слепоты, тошнота, рвота, судороги и нарушение сознания, вплоть до комы. Гипертоническая энцефалопатия редко возникает при длительной АГ, в основном развивается при злокачественной АГ, нефропатии беременных, остром гломерулонефрите. При гипертонической энцефалопатии происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока и развивается отек мозга.
Средством выбора для лечения гипертонической энцефалопатии является нитропруссид натрия. Инфузия нитропруссида натрия позволяет контролировать снижение АД для любого уровня. Возможно применение нитроглицерина, лабеталола, дроперидола, верапамила.
Из-за седативного воздействия не рекомендуется использование клофелина и аминазина (трудно оценить изменения симптоматики). Многие кардиологи дополнительно назначают фуросемид (лазикс) в дозе 20-80 мг в/в. При снижении АД наблюдается быстрое разрешение симптомов (в течение 1-2 ч).

 

Эклампсия — это гипертоническая энцефалопатия при нефропатии беременных. Средством выбора при эклампсии считается в/в введение гидралазина (апрессина), но в нашей стране нет в/в формы этого препарата. Поэтому используют в/в введение лабеталола, верапамила, дроперидола, клофелина или нифедипина, дополнительно назначают сульфат магния.
Криз при феохромоцитоме купируют сублингвальным приемом празозина, приемом лабеталола внутрь или в/в, в/в введением фентоламина или тропафена.
Редко встречающимся, но очень тяжелым осложнением гипертонического криза является расслоение аорты. Различают 2 основных варианта расслоения аорты: проксимальный, при котором вовлекается восходящая аорта (или вся аорта), и дистальный, при котором расслаивается только нисходящая аорта. Проксимальный вариант встречается примерно в 2 раза чаще.
Основной признак расслоения аорты — внезапная, чрезвычайно сильная и продолжительная боль в грудной клетке, иррадиирующая в шею, между лопатками или в поясницу. Боль сопровождается страхом и ощущением неизбежной смерти. Могут отмечаться головная боль, головокружение и потеря сознания, нарушения зрения, очаговые неврологические симптомы, тошнота, рвота, одышка, кровохарканье, гематурия и анурия.
При расслоении восходящей аорты у половины больных отмечается разница в наполнении пульса и величине АД на руках, у 60-70 % больных появляется ранний диастолический шум острой аортальной недостаточности. Для диагностики расслоения аорты используют рентгенографию и ультразвуковое исследование. Наиболее точным способом диагностики расслоения является аортография.

 

Лечение начинают сразу после выявления клинических признаков.
Необходимо максимально переносимое снижение АД — систолическое примерно до 100 мм рт. ст. Средством выбора считается арфонад (1-4 мг/мин), потому что он одновременно со снижением АД уменьшает сократимость миокарда и амплитуду пульсации аорты. Альтернативный способ — использование нитропруссида натрия в сочетании с обзиданом (или другими β-блокаторами): сначала в/в вводят обзидан (5-10 мг) для уменьшения сократимости и урежения ЧСС, а после урежения ЧСС начинают инфузию нитропруссида натрия до систолического АД около 100-120 мм рт. ст. Возможно применение в/в инфузии эсмолола, лабеталола, верапамила. При проксимальном типе расслоения аорты после стабилизации состояния проводится хирургическое лечение.
При гипертоническом кризе с острой сердечной недостаточностью используют в/в введение нитроглицерина, нитропруссида натрия, пентамина или бензогексония, сублингвальный прием коринфара и нитроглицерина. Дополнительно при необходимости добавляют фуросемид, морфин, дроперидол или реланиум.
Следует отметить, что лучшим методом профилактики гипертонических кризов является адекватная гипотензивная терапия больных АГ.

 

Таблица 22
Основные препараты для купирования гипертонических кризов

 

Препарат

Способ
введения

Доза и скорость введения

Клофелин (гемитон)

Под язык

0,075 мг

 

Внутрь

0,15-0,3 мг

 

В/в, в/м

0,1-0,2 мг

Нифедипин (коринфар, адалат)

Внутрь

10 мг

Каптоприл (капотен)

Внутрь

25 мг

Празозин(пратсиол)

Внутрь

1 мг

Верапамил

Внутрь

160-240 мг

(изоптин, финоптин)

В/в

5-10мг

 

В/вкапельно

0,05-0,5 мг/мин

Дропередол

В/в

5 мг

Препарат

Способ

Доза и скорость

 

 

введения

введения

 

Дибазол

В/в

30-50 мг

 

Аминазин

В/в дробно или капельно 2,5-5 мг

 

Нитропруссид натрия

В/в капельно

50-500 мкг/мин

 

Фентоламин

В/в

5-10мг

 

Пентамин

В/в, в/м

25-30 мг

 

Нитроглицерин

Под язык

0,5 мг

 

 

В/в капельно

50-100 мкг/мин

 

Лабеталол

Внутрь

По 200-400 мг через 2-3 ч

 

 

В/в

по 20-80 мг через 15 мин

 

Эналаприлат

В/в

0,625 мг

 

Эсмолол

В/в капельно

35 мг за 1 мин, далее 3,5-20 мг/мин

 

Примечание: для определения содержания препарата в миллиграммах в 1 мл надо проценты умножить на 10. Например, верапамил 0,25 % (ампулы по 2,0 мл) — значит, 0,25 X 10 = 2,5 мг в 1 мл.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.