Физикальное исследование

Осмотр начинается с первого взгляда на больного и продолжается в процессе расспроса и физикального исследования. Врач отмечает характерные особенности больного, цвет кожных покровов, наличие и выраженность одышки, отеков и т. д.

 

Бледность может быть одним из признаков сердечной недостаточности — при уменьшении сердечного выброса происходит вазоконстрикция. Обычно при этом отмечается периферический цианоз и кожа на ощупь холодная. Бледность может быть признаком анемии, но при анемии в большинстве случаев отмечается увеличение сердечного выброса, поэтому кожа на ощупь теплая. Общее покраснение кожи является признаком вазодилатации. Нередко наблюдается при состояниях с увеличенным сердечным выбросом: гипертиреоз, легочное сердце, заболевания печени, повышение температуры.

 

Цианоз. Цианозом называют голубоватую («синюшную») окраску кожи. Периферический цианоз — это цианоз губ, кончика носа, пальцев (особенно под ногтями). Периферический цианоз возникает вследствие вазоконстрикции и замедления кровотока. При этом увеличивается экстракция кислорода из крови и повышается содержание восстановленного гемоглобина в венозной и капиллярной крови. Периферический цианоз появляется в тех участках кожи, где ее цвет зависит от количества восстановленного гемоглобина. Для появления цианоза необходимо, чтобы содержание восстановленного гемоглобина было выше 5 г% (поэтому цианоза не бывает при выраженной анемии). Периферический цианоз исчезает в тепле (и «теплые участки» имеют нормальную розовую окраску — язык, слизистая полости рта). Центральный цианоз носит диффузный характер — все участки кожи и слизистые цианотичны, температура кожи нормальная, цианоз не исчезает в тепле. Центральный цианоз наблюдается при тяжелых заболеваниях сердца и легких: врожденные пороки сердца со сбросом крови справа-налево («синие» пороки), массивная тромбоэмболия легочной артерии, состояния, сопровождающиеся альвеолярной гиповентиляцией. Причиной центрального цианоза является гипоксемия. При снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 80 % происходит увеличение содержания восстановленного гемоглобина более 5 г%. У больных центральным цианозом обычно отмечается полицитемия — увеличение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, повышение гематокрита.

 

Наблюдение за характером пульсации вен шеи

По уровню и характеру пульсации вен шеи можно судить о состоянии правых отделов сердца. Наиболее точно отражает состояние гемодинамики пульсация внутренней яремной вены справа. Наружные яремные вены могут быть расширенными или спавшимися вследствие экстракардиальных влияний — сдавление, веноконстрикция. Хотя правая внутренняя яремная вена не видна, о ее пульсации судят по колебанию кожи над правой ключицей — от надключичной ямки до мочки уха, кнаружи от сонной артерии. Наблюдение проводят при положении больного лежа с приподнятым туловищем — на 30-45°, мышцы шеи должны быть расслаблены (рис. 6).

 

 

Визуальное определение ЦВД
Рис. 6. Визуальное определение ЦВД (у больного ЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст.)

 

 

В норме пульсация заметна только в области правой надключичной ямки. На каждую пульсацию сонной артерии отмечается двойное колебание венозного пульса. В отличие от пульсации сонных артерий — пульсация вены более плавная, не ощущается при пальпации и исчезает, если прижать кожу над ключицей. У здоровых людей в положении сидя или стоя пульсация вен шеи не видна. По верхнему уровню пульсации правой внутренней яремной вены можно ориентировочно определить величину ЦВД: угол грудины расположен на расстоянии около 5 см от центра правого предсердия, поэтому, если верхний уровень пульсации не выше угла грудины (только в надключичной ямке), — ЦВД равно 5 см водного столба, если пульсация не видна — ЦВД ниже 5 см вод. ст. (в этих случаях пульсация заметна только при горизонтальном положении тела), если уровень пульсации выше угла грудины, для определения ЦВД к величине этого превышения прибавляют 5 см, например, если верхний уровень пульсации превышает уровень угла грудины на 5 см — ЦВД равно 10 см (5 см + 5 см) вод. ст. В норме ЦВД не превышает 10 см вод. ст. Если пульсация шейных вен заметна в положении сидя — ЦВД значительно повышено, не менее 15-20 см вод. ст.
Венозный пульс в норме состоит из двух подъемов (положительные волны «а» и «V») и двух коллапсов (отрицательные волны «х» и «у») — рис. 7.
Первая положительная волна «а» отражает сокращение правого предсердия и отмечается как раз перед пульсацией сонной артерии (надо одновременно пальпировать левую сонную артерию: сначала подъем кожи над правой ключицей, затем пульсация сонной артерии). Вслед за волной «а» отмечается отрицательная волна «х» — одновременно с пульсацией сонной артерии. Волна «х» отражает расслабление правого предсердия. Далее, уже после пульсации сонной артерии и после II тона появляется вторая положительная волна «V» (наполнение правого предсердия) и отрицательная волна «у» (опорожнение правого предсердия после открытия трехстворчатого клапана). В норме обычно лучше заметны первые две волны — «а» и «х». Но иногда легче заметить отрицательные волны — коллапсы, так как коллапсы более быстрые, а подъемы более плавные и медленные. Коллапс «х» — систолический (совпадает с пульсацией сонной артерии) — значит, перед ним волна «а». Если же более выражена отрицательная волна уже после пульсации сонной артерии — значит, это коллапс «у», а перед ним волна «V».

 

 

 

Пульсация вен шеи в норме
Рис. 7. Пульсация вен шеи в норме:

вверху — венозный пульс (посередине — тоны сердца; внизу — пульсация сонной артерии): «а» — сокращение правого предсердия; «х» — расслабление правого предсердия и систола правого желудочка; «V» — наполнение правого предсердия; «у» — опорожнение правого предсердия

 

 

Увеличение предсердной волны «а» отмечается при усилении сокращений правого предсердия: при гипертрофии правого желудочка, стенозе трехстворчатого клапана. Но особенно заметное увеличение волны «а» — появление гигантских предсердных волн (так называемые «пушечные волны») наблюдается при атриовентрикулярной диссоциации во время экстрасистолии, желудочковой тахикардии или атриовентрикулярной блокаде III степени. Гигантские предсердные волны во время атриовентрикулярной диссоциации нерегулярны, они возникают только при совпадении систолы правого предсердия с систолой правого желудочка (сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане). Предсердные волны «а» исчезают при мерцании предсердий, а трепетание предсердий иногда хорошо заметно по трепетанию вен шеи.

 

Углубление отрицательной волны «х» наблюдается при усилении сокращений правого желудочка, особенно при дефекте межпредсердной перегородки (в меньшей степени при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии) и при тампонаде сердца.
Увеличение второй положительной волны «V» отмечается при состояниях с очень быстрым наполнением правого предсердия: при повышении ЦДВ, при дефекте межпредсердной перегородки. При недостаточности трехстворчатого клапана появляется так называемая волна «cv» — положительный венозный пульс (одновременная пульсация шейных вен и сонной артерии).

 

Углубление второй отрицательной волны «у» отмечается при констриктивном перикардите (с последующим очень быстрым подъемом — так называемый «квадратный корень»: быстрый острый коллапс, подъем и плато). Подобный контур венозного пульса может наблюдаться у больных с рестриктивной кардиомиопатией, у больных с инфарктом миокарда правого желудочка. Относительное увеличение волны «у» отмечается при мерцательной аритмии (так как исчезает волна «а» и уменьшается волна «х»).
При наблюдении за пульсацией шейных вен легче всего выявить:
1. Повышение ЦВД — хорошо заметная пульсация вен шеи в положении сидя, обычно набухание наружных вен шеи.
2. Резкое снижение ЦВД (гиповолемия) у больных с клинической картиной коллапса или шока — отсутствие пульсации вен шеи и спадение подкожных вен даже в горизонтальном положении.
3. Мерцательную аритмию — отсутствие волны «а» венозного пульса.
4. Атриовентрикулярную диссоциацию — нерегулярные «гигантские» волны венозного пульса.

 

При надавливании ладонью на живот в области правого подреберья отмечается так называемый гепатоюгулярный рефлюкс — повышение уровня пульсации вен шеи. В норме это повышение кратковременно, а у больных с застойной сердечной недостаточностью сохраняется в течение всего времени надавливания на область печени. Определение гепатоюгулярного рефлюкса проводят у больных с нормальным ЦВД, например, после приема диуретиков.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.