Электрокардиография (ЭКГ)

Несмотря на то что ЭКГ регистрирует только электрические явления, изменения ЭКГ («отклонения от нормы») в большинстве случаев являются отражением анатомических, метаболических и гемодинамических нарушений. Вместе с тем иногда регистрируется патологически измененная ЭКГ у лиц без признаков поражения сердца или, наоборот, нормальная ЭКГ у больных с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для интерпретации ЭКГ всегда необходимы сопоставление с клиникой, повторная регистрация ЭКГ в динамике и данные дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. У лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний или экстракардиальной патологии изменения ЭКГ являются скорее вариантом нормы и, вероятно, обусловлены «индивидуальными особенностями деполяризации или реполяризации миокарда». С другой стороны, выявление признаков того или иного заболевания позволяет предполагать, что изменения ЭКГ обусловлены поражением миокарда вследствие именно этого заболевания.

Несмотря на ограничения, электрокардиография остается наиболее часто применяемым методом исследования в клинической кардиологии и основным инструментальными методом динамического наблюдения за состоянием кардиологических больных. Все это делает необходимым изучение клинической электрокардиографии, знание ее возможностей, приобретение опыта интерпретации ЭКГ.
Регистрацию ЭКГ проводят с помощью электродов, расположенных на поверхности тела. Во всех странах наиболее распространено использование 12 отведений ЭКГ: их так и называют — «общепринятыми» отведениями. К общепринятым отведениям относятся 6 отведений от конечностей: 3 стандартных — I, II и III и 3 усиленных — aVR, аVL и aVF и 6 грудных отведений: V1-V6 (рис. 11).
Оси отведений от конечностей можно изобразить в виде взаимно пересекающихся линий (название отведения указано со стороны активного электрода (электрода, соединенного с положительным полюсом электрокардиографа). Ось отведения I расположена горизонтально (0°), активный электрод на левой руке. Ось отведения aVF расположена вертикально (+90°), активный электрод — на левой ноге. Ось отведения II — под углом +60°, III — под углом +120°, aVL — под углом -30°, aVR — под углом +210°, или -150° (в зависимости от направления отсчета). Применение дополнительных систем отведений, как правило, не позволяет получить дополнительной клинически значимой информации, но в некоторых ситуациях может быть удобным, например, из-за меньшего количества электродов.
Регистрация деполяризации миокарда на ЭКГ: если распространение деполяризации миокарда происходит в направлении к активному (положительному) электроду, на ЭКГ в этом отведении записывается положительное отклонение. Если распространение деполяризации происходит в противоположном направлении: от активного электрода — в этом отведении регистрируется отрицательное отклонение (рис. 12).

Рис. 11. Отведения ЭКГ:
вверху —- расположение осей отведений от конечностей; внизу — расположение грудных электродов

Если ось отведения расположена перпендикулярно к направлению деполяризации — на ЭКГ записывается двухфазный комплекс (положительное отклонение отражает распространение деполяризации в сторону активного электрода, затем — быстрая смена полярности, и регистрируется отрицательное отклонение, отражающее движение импульсов от электрода после пересечения оси этого отведения). Таков принцип регистрации деполяризации миокарда на ЭКГ.

Рис. 12. Отражение деполяризации и реполяризации на электрокардиограмме:
А — схема регистрации деполяризации и реполяризации: в отведениях, к положительным полюсам которых направлен вектор, отмечается положительное отклонение; в отведениях, от положительных полюсов которых «уходит» вектор, регистрируется отрицательное отклонение; в остальных отведениях регистрируются промежуточные комплексы (преимущественно положительные, равнофазные или преимущественно отрицательные); Б — схема регистрации ЭКГ

В состоянии покоя (во время диастолы) нет разности потенциалов между различными участками миокарда — на ЭКГ регистрируется прямая линия. С началом деполяризации возникает разность потенциалов: деполяризованные участки миокарда приобретают отрицательный заряд по отношению к еще не возбужденным участкам, которые заряжены положительно. Вектор электродвижущих сил всегда направлен от минуса к плюсу, то есть направление вектора совпадает с направлением деполяризации. После деполяризации всех отделов миокарда разность потенциалов вновь исчезает — кривая ЭКГ вновь приближается к изолинии.

Реполяризация (восстановление исходного состояния) в миокарде желудочков в норме происходит в направлении, прямо противоположном деполяризации — волна возбуждения как бы откатывается назад. Участки миокарда, которые деполяризовались последними, реполяризуются первыми. Поэтому вектор реполяризации желудочков направлен в ту же сторону, что и вектор деполяризации (от минуса к плюсу). В результате в большинстве отведений направление максимального отклонения комплексов QRS (деполяризация) совпадает с направлением зубцов Т (реполяризация) — конкор- дантность комплексов QRS и зубцов Т (за исключением отведений V2-V3).
Процесс деполяризации в сердце направлен сверху-вниз и влево-назад. Поэтому в отведениях, активные электроды которых расположены справа вверху (aVR, V1), регистрируются отрицательные или преимущественно отрицательные комплексы P-QRS-T, а в отведениях от электродов, расположенных со стороны верхушки сердца (то есть слева внизу) — это, прежде всего, отведения II и V6, а также отведения I, aVF, V5, регистрируются положительные или преимущественно положительные комплексы P-QRS-T. В отведениях, оси которых перпендикулярны направлению средних векторов деполяризации и реполяризации миокарда, нередко регистрируются промежуточные (переходные) комплексы, в которых положительные отклонения примерно равны отрицательным (эти отведения называют переходными, перпендикулярными или нулевыми). Чаще всего переходные комплексы P-QRS-T регистрируются в отведения AVL, III (рис. 11 Б).

Следует подчеркнуть необходимость точного расположения электродов грудных отведений, даже незначительное смещение этих электродов может быть причиной выраженных изменений ЭКГ, имитирующих «отрицательную» или «положительную» динамику. Например, электроды отведений V1 и V2 располагают в четвертом межреберье, если установить их выше (а это часто наблюдается на практике), появляются признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса или исчезает зубец R, то есть возникают признаки крупноочаговых изменений. Электроды отведений V4-V6 располагают горизонтально на уровне пятого межреберья, если их приподнять по ходу межреберий (тоже часто встречается в практике), отмечаются заметные изменения зубца Т, особенно при отклонении электрической оси влево.
Деполяризация предсердий происходит последовательно: сначала правое предсердие, начиная от синусового узла, затем постепенно деполяризация охватывает и левое предсердие. Этот процесс хорошо заметен в отведении V : сначала волна деполяризации направлена вперед и слегка вниз (как раз в направлении отведения V,) — регистрируется первая положительная фаза зубца Р, затем деполяризация достигает межпредсердной перегородки и направляется назад-влево в сторону левого предсердия — регистрируется вторая — отрицательная фаза зубца Р. Деполяризация желудочков происходит более синхронно (благодаря наличию специальной внутрижелудочко- вой проводящей системы Гиса—Пуркинье), однако небольшой асинхронизм все же имеется — первой деполяризуется левая сторона межжелудочковой перегородки. В результате деполяризация желудочков сначала направлена слева-направо, поэтому в отведениях от электродов, расположенных слева, чаще всего в отведениях V5 и Vf , регистрируются отрицательные зубцы Q (их так и называют «септальными»). Ширина нормальных «септальных» зубцов Q, как правило, не превышает 0,02 с (следует отметить, что у астеников «септальные» зубцы Q могут быть в нижних отведениях — II, III, aVF). Средний (суммарный) вектор деполяризации направлен влево-вниз-назад. При проведении анализа ЭКГ средний (суммарный, результирующий, интегральный) вектор сердца принято называть электрической осью сердца (ЭОС).

Самый простой способ ориентировочного определения направления электрической оси сердца — найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении — горизонтальное положение электрической оси, если во II отведении — нормальное положение, в aVF
— вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении aVL свидетельствует об отклонении электрической оси влево, в III отведении — об отклонении электрической оси вправо, если же максимальный зубец R в отведении aVR — положение электрической оси определить невозможно.
Для более точного обозначения направления электрической оси сердца определяют угол a (Za) — это угол между направлением электрической оси сердца и осью I отведения (0°). Существует довольно много способов вычисления электрической оси сердца. Наиболее удобным для практики является использование взаимно перпендикулярных отведений: I и aVF, II и aVL, III и aVR. Сначала находят отведение, в котором регистрируется максимальный зубец R (рис. 13). После этого анализируют комплекс QRS в перпендикулярном отведении: если комплекс QRS равнофазный (положительное отклонение равно отрицательному) — электрическая ось совпадает с осью отведения, в котором регистрируется максимальный зубец R; если комплекс QRS в переходном отведении преимущественно положительный — электрическая ось слегка (на 10-15°) смещена в сторону оси этого перпендикулярного отведения; если же в переходном отведении преобладает отрицательное отклонение — электрическая ось слегка смещена в противоположную сторону от оси этого отведения.
В норме у взрослых людей ЭОС, как правило, в пределах от 0° до +90° (некоторые авторы предлагают диапазон нормы от -30° до +100°). Однако с чисто «электрокардиографической» точки зрения нормальным положением ЭОС в большинстве случаев считают диапазон от +40° до +70°. 1оризонтальное положение — от +40° до 0° (или от +30° до -30°), отклонение ЭОС влево от -30° до -90° (или от 0° до -90°), вертикальное положение ЭОС — от +70° до +90° (иногда до +100°), отклонение ЭОС вправо, если <a > +90°. У молодых людей и/или у лиц астенической конституции тенденция к более вертикальному положению ЭОС. У взрослых людей, особенно после 40 лет, у гиперстеников — более горизонтальное положение ЭОС. Нарушение этой тенденции — признак возможной патологии.

Рис. 13. Определение направления электрической оси сердца:
А — максимальный зубец R в I отведении, а в отведении aVF (перпендикулярное отведение) положительное отклонение равно отрицательному, ЭОС абсолютно перпендикулярна оси отведения aVF, то есть расположена горизонтально, <α = 00; Б — максимальный зубец R в I отведении, но в отведении aVF плюс чуть больше минуса (R > S), ЭОС смещена от оси I отведения примерно на 200 (<α= +200). Если бы <α был равен +300, тогда бы зубец RI был равен зубцу RII, а в III отведении плюс был бы равен минусу; В — максимальный зубец R в I отведении, но в отведении aVF минус чуть больше, чем плюс (S > R), <α = -100; Г — максимальный зубец R в aVL, но во II отведении минус заметно больше, чем плюс (S » R), значит, ЭОС смещена левее (выше) оси отведения aVL, <α = -600 (в отведении aVR регистрируется равнофазный комплекс, значит ЭОС перпендикулярна оси этого отведения, от -1500 отнять 900, <α = -600; Д— максимальный зубец R в III отведении, в отведении aVR плюс чуть больше, чем минус, значит, ЭОС отклонена слегка правее +1200. Так как во II отведении регистрируется переходный комплекс QRS (R = S), <α = +1500 (600 +900); Е — максимальные зубцы R в отведениях aVL и aVR, значит, ЭОС направлена точно вверх, <α = -9(7. Но в перпендикулярном отведении (I отведении) плюс чуть больше, чем минус, поэтому <α = -800

Электрическая ось (зубца Р в норме в пределах от +40° до +70° (зубец Р всегда положительный во II отведении и отрицательный в aVR). Электрическая ось зубца Т примерно совпадает с ЭОС — угол между средним вектором зубца Т и вектором комплекса QRS не должен превышать 60°. Простое правило: зубец Т направлен в ту же сторону, куда и максимальный зубец комплекса QRS. Иными словами, если QRS положительный — зубец Т тоже положительный, а если QRS отрицательный — зубец Т тоже отрицательный (за исключением отведений V2, V3).
Можно несколько изменить последовательность этапов анализа ЭКГ при определении электрической оси: сначала найти отведение с переходными комплексами QRS, а потом по полярности комплексов QRS в перпендикулярном отведении определить направление электрической оси сердца.
В клинической практике нет необходимости в точном определении угла а, достаточно определить направление электрической оси по максимальному зубцу R. Можно использовать и полуколичественный способ -— по полярности комплексов QRS в отведения I, II и aVF: если во всех этих отведениях преобладает положительная фаза (зубец R) — электрическая ось в пределах от 0° до +90°; если преобладает отрицательная фаза — ось направлена вверх-вправо — в сторону отведения aVR, если отрицательный комплекс только в aVF — ось в пределах от 0° до -30°, в aVF и во II отведении — от -30° до -90°, отрицательный в I и во II отведениях — направление электрической оси в пределах от +150° до +180°. И, наконец, если все комплексы QRS равнофазные («синдром SI, SII, SIII, или «S-тип ЭКГ») — направление электрической оси неопределимо (в этом случае суммарный вектор направлен назад).
В грудных отведениях в норме отмечается прогрессивное увеличение высоты зубцов R от V1 к V4, V5 и уменьшение глубины зубцов S.

Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ

ЭКГ в большинстве случаев регистрируют при скорости движения бумаги 25 мм/с (реже — 50 мм/с). При скорости регистрации 25 мм/с каждый миллиметр соответствует 0,04 с (при скорости 50 мм/с — 0,02 с). Ширина комплексов QRS и зубцов Р в норме не превышает 0,1 с, то есть 2,5 мм (рис. 14).

Рис. 14. Зубцы и интервалы ЭКГ. Определение ЧСС:
при скорости регистрации 25 мм/с каждый миллиметр соответствует 0,04 с (5 мм — 0,2 с; 10 мм — 0,4 с). ЧСС определяют по формуле: цифру 300 разделить на количество 5-миллиметровых квадратиков между зубцами. А — ЧСС составляет 100 уд/мин (300:3= 100); Б — ЧСС составляет 60 уд/мин (300: 5 = 60)

Интервал PR отражает время проведения импульса по атриовентрикулярному узлу и системе Гиса—Пуркинье и в норме составляет от 0,12 до 0,2 с (3-5 мм). Продолжительность интервала QT не превышает 0,5 с (1 см). При регистрации ЭКГ со скоростью 50 мм/с все комплексы и интервалы ЭКГ становятся в 2 раза шире.
Частоту сердечных сокращений проще всего определить по формуле: 300 разделить на количество 5-миллиметровых квадратиков между зубцами R (или Р) при скорости регистрации 25 мм/с (а при скорости 50 мм/с цифру 300 делят на количество сантиметровых квадратов между зубцами R). Более подробная характеристика изменений зубцов и интервалов — в соответствующих разделах. Пример нормальной ЭКГ представлен на рис. 15.

Рис. 15. Нормальная ЭКГ