ЭКГ при инфаркте миокарда

ЭКГ при инфаркте миокардаКак было отмечено, различают 2 основных варианта инфаркта миокарда: ИМ с зубцом Q и ИМ без зубца Q. При регистрации на ЭКГ патологических зубцов Q в двух и более смежных отведениях диагностируют ИМ с зубцом Q (рис. 20). Регистрацию патологических зубцов Q называют крупноочаговыми изменениями ЭКГ. При ИМ без зубца Q нет изменений комплекса QRS или изменения незначительны. В большинстве случаев отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т. Эти изменения могут быть любой продолжительности или даже отсутствуют. Если ИМ с зубцом Q можно диагностировать по характерным (патогномоничным) изменениям ЭКГ в динамике, то при ИМ без зубца Q изменения ЭКГ неспецифичны, поэтому по ЭКГ можно только заподозрить ИМ без зубца Q, а для установления диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Острый коронарный синдром. Как было отмечено, термином «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяют нестабильную стенокардию, ИМ без зубца Q, и ИМ с зубцом Q. В первые несколько часов невозможно определить, какой именно вариант ОКС у данного больного, так как клинические проявления и изменения ЭКГ неспецифичны, а биохимические маркеры некроза миокарда появляются только через 4-6 ч. Тем не менее в первые часы на основании изменений ЭКГ всех больных с подозрением на ОКС разделяют на 2 группы: больные с ОКС с подъемом сегмента ST и больные с ОКС без подъема сегмента ST. При ОКС с подъемом сегмента ST более чем у 90 % больных развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. При ОКС без подъема сегмента ST в дальнейшем диагностируют нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без зубца Q, некоронарные или даже экстракардиальные заболевания. Очень редко при ОКС без подъема сегмента ST в последующем развивается ИМ с зубцом Q, и наоборот, при ОКС с подъемом сегмента ST в последующем развивается ИМ без зубца Q. Это разделение имеет очень большое значение: при подъеме сегмента ST показано возможно более раннее проведение тромболитической терапии. Иногда в результате раннего тромболизиса у больных с ОКС с подъемом сегмента ST не развивается ИМ с зубцом Q. При ОКС без подъема сегмента ST введение тромболитиков не показано. Лечение ОКС без подъема сегмента ST аналогично лечению нестабильной стенокардии.

 

 

ЭКГ при инфаркте миокарда с зубцом Q. Крупноочаговые изменения. По ЭКГ устанавливают диагноз ИМ с зубцом Q, стадию ИМ и локализацию крупноочаговых изменений. Примерно у 10 % больных первая ЭКГ при ИМ без изменений или даже в норме, у 40 % — изменения ЭКГ не диагностичны и только у 50 % больных отмечаются «типичные» изменения ЭКГ. Чаще всего первый ЭКГ-признак инфаркта — подъем сегмента ST в нескольких смежных отведениях (рис. 20). В первые минуты или часы инфаркта («сверхострая фаза») может отмечаться увеличение высоты зубца Т или уширение комплексов QRS с увеличением его амплитуды, но эти изменения быстро исчезают и поэтому редко регистрируются. Патологический зубец Q в большинстве случаев начинает формироваться через
2 ч и полностью сформировывается в пределах 12-24 ч. У части больных патологический зубец Q формируется в течение 1 ч после появления симптомов ИМ. Патологическим считают зубец Q шириной 0,04 с и более (или 0,03 с, если его глубина более 1/3 зубца R). Кроме того, патологическим считается даже «крошечный» зубец Q, если он регистрируется в грудных отведениях правее переходной зоны (комплексы типа qrS). Примерно одновременно с появлением зубца Q начинается снижение приподнятого сегмента ST и инверсия зубца Т.

 

 

Эти изменения регистрируются в отведениях, активный электрод которых расположен со стороны инфаркта. В противоположных отведениях могут отмечаться так называемые реципрокные изменения — депрессия сегмента ST. Однако депрессия сегмента ST может не только быть реципрокной, но и являться отражением выраженной ишемии или инфаркта противоположной локализации. Возврат сегмента ST на изолинию при неосложненном течении инфаркта происходит через 3-6 дней, но иногда затягивается до 2-3 нед. Сохранение подъема сегмента ST является отражением обширного поражения и признаком формирования аневризмы.

Локализация крупноочаговых изменений. Принято различать 4 основных локализации инфаркта: передний, боковой, нижний и задний (рис. 20-23). ИМ нижней локализации иногда называют задним или заднедиафрагмальным, а задний инфаркт называют также заднебазальным или «истинно задним».

Если крупноочаговые изменения ЭКГ регистрируются в отведениях Vj-V4 — диагностируют переднеперегородочный инфаркт (рис. 20; 21), если в отведениях I, aVL, V5, V6 — боковой (если крупноочаговые изменения регистрируются только в отведении aVL — говорят о «высоком боковом инфаркте»), при изменениях в нижних отведениях II, III, aVF — нижний инфаркт (рис. 20; 22). Задний (или заднебазальный) ИМ распознают по реципрокным изменениям в отведениях V1, V2, — все «перевернуто» («перевернутый ИМ»): вместо Q — увеличение и уширение зубца R, вместо подъема сегмента ST — депрессия сегмента ST, вместо отрицательного зубца Т — положительный зубец Т (рис. 20; 23). Сначала обычно отмечается горизонтальная депрессия Сегмента ST с положительным зубцом Т (зубец Т может быть и отрицательным), затем начинается увеличение зубца R. Дополнительное значение в выявлении прямых ЭКГ-признаков заднего ИМ имеет регистрация задних отведений V8, V9 (по лопаточной и паравертебральной линиям). В большинстве случаев у больных с инфарктом задней локализации одновременно развивается нижний или боковой инфаркт, нередко с вовлечением правого желудочка. Изолированный задний инфаркт — явление довольно редкое.

Среди перечисленных локализаций ИМ труднее всего выявить изменения задней и высокой боковой локализации. Поэтому при отсутствии явных изменений ЭКГ у больного с подозрением на ИМ необходимо прежде всего исключить наличие признаков инфаркта именно этих локализаций (изменения в отведениях V1, V2 или aVL).
У больных с крупноочаговым инфарктом нижней локализации довольно часто (до 50 %) имеется также инфаркт правого желудочка (рис. 24), причем у 15 % из них гемодинамически значимый ИМ правого желудочка (возникают признаки правожелудочковой недостаточности, гипотония, шок, намного чаще развивается АВ-блокада II-III степени). Признаком вовлечения правого желудочка является подъем сегмента ST в отведении V1 у больного с нижним инфарктом. При сопутствующем ИМ заднебазальной локализации в отведении Vj отмечается депрессия сегмента ST. Для подтверждения наличия инфаркта правого желудочка надо зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях VR4 R6 — подъем сегмента ST на 1 мм и более является признаком вовлечения правого желудочка (подъем сегмента ST в правых грудных отведениях сохраняется около 10 ч).

 

 

Диагностика инфаркта миокарда у больных с блокадами ветвей пучка Гиса. Наличие блокады правой ножки не препятствует выявлению крупноочаговых изменений. А у больных с блокадой левой ножки ЭКГ-диагностика инфаркта очень трудна или даже невозможна. Возникновение «новой» блокады левой ножки в сочетании с клиникой ОКС считается признаком крупноочагового ИМ и является показанием к проведению тромболитической терапии.
Как уже было отмечено, точное определение локализации поражения при ИМ без зубца Q по ЭКГ невозможно, так как депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т не отражают локализации ишемии или мелкоочагового некроза миокарда. У 10-20 % больных с инфарктом миокарда без зубца Q в ранней фазе отмечается подъем сегмента ST — в этих случаях можно определить локализацию инфаркта миокарда (после этого обычно наблюдаются депрессия сегмента ST и/или инверсия зубцов Т).

Продолжительность изменений ЭКГ при ИМ без зубца Q может быть любой — от нескольких минут или часов до нескольких недель или месяцев.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.