Дифференциальная диагностика тахиаритмий по ЭКГ

Тахикардия с неуширенными комплексами QRS. Если во время тахикардии комплексы QRS имеют нормальную форму (неуширены) — тахикардия наджелудочковая (рис. 35, 47). Если зубцы Р не видны между комплексами QRS — это АВ-узловая тахикардия. Если имеется АВ-блокада II степени — это предсердная тахикардия. Если же зубцы Р расположены между желудочковыми комплексами и нет АВ-блокады II степени
— возможны все 3 варианта наджелудочковых тахикардий: предсердная тахикардия, АВ-тахикардия с участием дополнительных путей проведения или редкий вариант АВ-узловой тахикардии. При наличии АВ-диссоциации во время тахикардии (когда желудочковых комплексов больше, чем зубцов Р) диагностируют «тахикардию из АВ-соединения», которая встречается довольно редко. Это, по сути, ускоренный ритм из АВ-соединения, но с ЧСС более 100 в минуту.
Тахикардия с уширенными комплексами QRS: если есть АВ-диссоциация и/или проведенные или сливные комплексы
— тахикардия желудочковая, (рис. 35 В; 38 А; 39 Б; 48; 49).
Если незаметно АВ-диссоциации и проведенных или сливных комплексов, определенное значение имеют дополнительные признаки: в пользу желудочковой тахикардии — ширина комплексов более 0,14 с, отклонение электрической оси вверх, конкордантность комплексов в грудных отведениях, монофазная или двухфазная форма комплексов в отведениях V1 и V6; в пользу наджелудочковой тахикардии — ширина комплексов менее 0,14 с, комплексы типа «классической» блокады правой или (реже) левой ножки.

 

 

 

Тахикардия с уширенными комплексами QRS
Рис. 48. Тахикардия с уширенными комплексами QRS:
А — желудочковая тахикардия (заметна АВ-диссоциация — зубцы Р перед третьим и последним комплексами); Б и В — тахикардии с уширенными комплексами QRS (точнее определить локализацию источника тахикардии по данной ЭКГ
невозможно)

 

 

Часть IV. Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы

 

 

 

 

Желудочковая тахикардия (5-й комплекс тахикардии с уширенными комплексами QRS является сливным) Рис. 49. Желудочковая тахикардия (5-й комплекс тахикардии с уширенными комплексами QRS является сливным)

 

 

П. Бругада с соавторами (1991 г.) предложили алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с уширенными комплексами QRS, состоящий из ответов на 4 последовательных вопроса:
1. Отсутствуют ли комплексы типа RS в грудных отведениях?
2. Интервал R-S более 0,1 с (интервал R-S измеряется от начала зубца R до самой нижней точки зубца S)?
3. Есть ли АВ-диссоциация?
4. Морфологические признаки желудочковой тахикардии в отведениях V,, V2 и V6 (при форме комплексов, напоминающих блокаду правой ножки: в V, — R, QR, RS; в V6 — R меньше S, QR или QS, R; при форме комплексов типа блокады левой ножки: в V1 или V2 — ширина зубца R больше 30 мс, интервал R-S более 0,06 с, зазубренность нисходящего колена зубца S; в V6 — QR или QS).
При положительном ответе на первый вопрос — диагноз: желудочковая тахикардия, при отрицательном ответе — задается следующий вопрос и т. д. При отрицательном ответе на все 4 вопроса — диагноз: наджелудочковая тахикардия (с нарушением внутрижелудочковой проводимости).
Легче определить локализацию источника тахикардии у больных с исходными нарушениями внутрижелудочковой проводимости (блокады ветвей пучка Гиса, предвозбуждение желудочков): если форма комплексов во время тахикардии не изменяется — значит, тахикардия наджелудочковая. С другой стороны, если у больного с исходной блокадой ветвей пучка Гиса форма комплексов во время тахикардии другая — значит, тахикардия желудочковая.
В сомнительных случаях (если нет АВ-диссоциации или проведенных или сливных комплексов) тахикардию следует считать желудочковой и проводить лечебные мероприятия как при желудочковой тахикардии, особенно при оказании неотложной помощи. Дополнительные морфологические ЭКГ- признаки при оказании неотложной помощи не используют.

Следует отметить, что у больных с преходящими тахиаритмиями с уширенными комплексами QRS во время нормального ритма на ЭКГ могут отмечаться выраженные нарушения реполяризации — депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т. Это следствие так называемого посттахикардиального синдрома. Нарушения реполяризации в этих случаях не связаны с ишемией миокарда.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.