Диагностика инфекционного эндокардита

Диагностика инфекционного эндокардитаК основным признакам и критериям наличия инфекционного эндокардита относятся: повышение температуры, положительная гемокультура, изменение (или появление) шума, эмболии, выявление вегетаций (эхокардиография).

Одним из наиболее важных исследований не только в диагностике, но и при выборе лечения является посев крови (гемокультура). Рекомендуется брать не менее 6 порций крови по 10 мл (от 10 до 30 мл) с интервалами в 5-10 мин из разных вен. Диагностичным для инфекционного эндокардита считается выделение одинаковых микроорганизмов в 2-3 посевах (положительный результат в одной порции не имеет диагностического значения). При повторных посевах 3 и более порций крови в течение 2-3 суток положительная гемокультура выявляется у 90 % больных.
При остром эндокардите взятие крови на гемокультуру производят в течение 1 ч, после чего начинают антибиотикотерапию.

При подостром эндокардите в течение 2 сут проводят повторное взятие крови на гемокультуру и только после этого назначают антибиотики. При получении отрицательного результата рекомендуется отмена антибиотиков на 2 сут и повторение посевов крови. При повторном получении отрицательных результатов — вновь отмена антибиотиков, но уже на 7-10 дней и повторение посевов крови. При подостром эндокардите в большинстве случаев нет необходимости в немедленном лечении, ведь больной уже обычно болен в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому при подостром эндокардите возможно, и даже целесообразно, в случаях получения отрицательного результата временное прекращение лечения антибиотиками (от 2 до 10 дней) перед повторными исследованиями крови. Кроме того, при отрицательной гемокультуре, но хорошей реакции на лечение повышение температуры во время перерыва в антибиотикотерапии свидетельствует о правильности диагноза инфекционного эндокардита и выбора антибиотика.

Причинами отрицательной гемокультуры могут быть: лечение антибиотиками, слабо выраженная бактериемия (при эндокардите правых отделов сердца, ДМЖП, тромбе в левом желудочке, эндокардиальной кардиостимуляции), небактериальная инфекция, неинфекционный эндокардит.

 

При стрептококковых эндокардитах положительная гемокультура наблюдается в 95 % случаев, поэтому при отрицательной гемокультуре — эндокардит скорее не стрептококковый (следует отметить, что в России положительную гемокультуру удается получить только примерно у 50 % больных ИЭ).
При отрицательной гемокультуре применяют повторные посевы крови после отмены антибиотиков на 2 нед, взятие крови из артерий и полостей сердца, использование специальных сред. При положительной гемокультуре на фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 сут.
Очень важную роль в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений играет эхокардиография. Признаком инфекционного эндокардита при проведении эхокардиографии является выявление вегетаций. Вегетации визуализируются примерно через 2 нед после установки диагноза ИЭ. При эхокардиографии в М-режиме возможна визуализация вегетаций, диаметр которых превышает 3-5 мм. Проведение одномерной эхокардиографии позволяет выявить вегетации у 55 % больных, двухмерной —у 70-80 %, чреспищеводной —у 90 % больных. Отсутствие вегетаций не исключает наличие ИЭ. Выявление вегетаций является признаком повышенного риска осложнений (примерно в 3 раза). Эпителизация вегетаций наступает примерно через 6 мес. Кроме вегетаций эхокардиография позволяет выявить осложнения эндокардита: абсцессы миокарда, повреждение клапанов, микотические аневризмы сосудов.

Особенностью инфекционного эндокардита правых отделов сердца является то, что он чаще всего встречается у наркоманов или у больных, принимающих иммунодепрессанты. В 95 % случаев поражается трехстворчатый клапан. Вследствие септических эмболий в легких отмечаются повторные эпизоды тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии. Часто отмечается легкая желтушность, увеличение печени (даже без недостаточности кровообращения), длительное повышение температуры. Довольно часто наблюдается отрицательная гемокультура. У больных с искусственными клапанами сердца любая дисфункция клапана или повышение температуры являются признаком возможного ИЭ.

Сложность диагностики ИЭ подтверждается большим количеством систем критериев ИЭ. Достаточно надежными критериями диагноза ИЭ является сочетание следующих признаков: повышение температуры, шум регургитации в сердце, эмболии, бактериемия и вегетации.

В диагностических критериях ИЭ, предложенных Durack с соавт. (1994), выделяют большие и малые критерии.
Большие критерии:
1. Положительная гемокультура из 2 посевов.
2. Рост типичных для ИЭ микроорганизмов.
3. Выявление при ЭхоКГ вегетаций, клапанной регургитации, абсцессов клапанов или миокарда.
Малые критерии:
1. Предшествующее органическое поражение сердца (или внутривенное введение наркотиков).
2. Повышение температуры более 38 °С.
3. Сосудистые осложнения (эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы и др.).
4. Иммунологические проявления (гломерулонефрит, ревматоидный фактор, узелки Ослера, пятна Рота).
5. Микробиологические, серологические и эхокардиографические признаки (не вошедшие в перечень больших критериев).
Диагноз ИЭ считается достоверным при выявлении 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых критериев или 5 малых критериев.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.