Диагностика ИБС (ишемической болезни сердца)

Достоверный диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) на основе расспроса, изучения анамнеза и физикального обследования возможен только у больных с классической стенокардией напряжения или при документированном ИМ с зубцом Q в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз). Во всех остальных случаях (то есть без стенокардии и ИМ) диагноз ИБС менее достоверен и носит предположительный характер. Необходимо подтверждение результатами дополнительных инструментальных методов исследования.

По характеру болевых ощущений в грудной клетке можно оценить вероятность наличия ишемической болезни сердца.
1. «Классическая» стенокардия напряжения — вероятность ИБС составляет 80-95 %.
2. Атипичный болевой синдром (имеются не все признаки типичной стенокардии напряжения, например, нет четкой связи с физической нагрузкой) — вероятность ИБС около 50 %.
3. Явно неангинальная боль (кардиалгия), нет ни одного признака стенокардии напряжения — вероятность ИБС 15-20 %.

Эти цифры просчитаны для мужчин. У женщин вероятность ИБС намного ниже. Так, например, у мужчин старше 30 лет при наличии типичной стенокардии напряжения вероятность ИБС примерно 90 %, а у женщин 40-50 лет -— всего 50-60 % (не больше, чем у мужчин с атипичным болевым синдромом).

Типичная стенокардия напряжения у больных без ИБС (без поражения коронарных артерий) может наблюдаться у больных с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией (при гипертрофии левого желудочка), сердечной недостаточностью. В этих случаях имеет место «ишемия и стенокардия без ИБС».

При всех остальных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (за исключением аномалий развития коронарных артерий и коронаритов) типичная стенокардия напряжения встречается крайне редко.

 

 

Инструментальные методы диагностики ИБС

♦ Регистрация ЭКГ в покое.
♦ Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.
♦ Длительное мониторирование ЭКГ.
♦ Пробы с нагрузкой:
- физическая нагрузка,
- электростимуляция предсердий.
♦ Фармакологические пробы:
- с дипиридамолом (курантилом),
- с изопротеренолом (изадрином),
- с добутамином,
- с аденозином.
♦ Радионуклидные методы диагностики ИБС.
Эхокардиография.
♦ Коронароангиография.

Признаки ишемии во время функциональных проб выявляют с помощью ЭКГ, ЭхоКГ и радионуклидных методов.
Регистрация ЭКГ в покое. Диагностическое значение ЭКГ, зарегистрированной в состоянии покоя, сравнительно невелико. Единственным специфическим признаком ИБС является регистрация крупноочаговых изменений (признаки постин- фарктного кардиосклероза). На ЭКГ покоя не существует специфичных признаков ишемии миокарда или мелкоочаговых изменений. Поэтому неправильно на основании изменений сегмента ST или зубца Т на обычной электрокардиограмме делать заключение о наличии «ишемии миокарда или мелкоочаговых изменений». Изменение сегмента ST и зубца Т неспецифичны и могут быть интерпретированы как следствие ишемии только на основе сопоставления с клиникой и данными дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.
Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет гораздо большее значение. Если во время приступа изменения на ЭКГ отсутствуют, это не исключает наличия ишемии миокарда, однако вероятность ишемии в этих случаях невысока (даже если причиной болевых ощущений является ишемия, прогноз у таких больных благоприятнее, чем у больных с изменениями ЭКГ во время приступов). Появление любых изменений ЭКГ во время приступа или после него повышает вероятность наличия ишемии миокарда. Наиболее специфичны изменения сегмента ST.
Депрессия сегмента ST является отражением субэндокар- диальной ишемии миокарда, подъем сегмента ST — признак трансмуральной ишемии (чаще всего вследствие спазма коронарной артерии). Напомним, что признаки ишемии могут отмечаться у больных, не имеющих ИБС, например, при аортальном стенозе и гипертрофии левого желудочка.
Длительное мониторирование ЭКГ позволяет определить частоту возникновения ишемии, включая эпизоды безболевой ишемии миокарда. Регистрация любых изменений ЭКГ во время ощущения боли в грудной клетке свидетельствует в пользу наличия ишемии миокарда. Мониторирование ЭКГ показано только больным, которые не в состоянии выполнить пробу с физической нагрузкой. Определенное значение длительное мониторирование ЭКГ имеет в диагностике спонтанной стенокардии.
У больных с уже установленным диагнозом ИБС до 50-75 % эпизодов ишемии являются безболевыми. У больных со стенокардией или постинфарктным кардиосклерозом «безболевая ишемия является самым частым проявлением ишемии».

Следует отметить, что на появление депрессии сегмента ST оказывает влияние очень много факторов, кроме ишемии. Чтобы уменьшить влияние экстракардиальных факторов на безболевые изменения сегмента ST, признаком безболевой ишемии миокарда считают преходящую депрессию сегмента ST продолжительностью не менее 1 мин. Существует правило: 1x1x1 (величина смещения ST не менее 1 мм, продолжительность — не менее 1 мин, промежуток между двумя эпизодами смещения ST — не менее 1 мин). Процент внешне здоровых людей с безболевой ишемией неизвестен. По- видимому, безболевая ишемия миокарда как единственное проявление ИБС встречается редко и выявляется примерно у 5 % обследуемых. Поэтому регистрация смещения сегмента ST у бессимптомных лиц в большинстве случаев не является признаком ишемии (более вероятно, что это так называемые ложноположительные изменения). Таким больным показано дополнительное обследование с применением таких методов, как ЭКГ-проба с физической нагрузкой, стресс- ЭхоКГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.

Проба с физической нагрузкой. В нашей стране наиболее распространено применение велоэргометрической пробы (ВЭМ). В большинстве лечебных учреждений используют ступенеобразно возрастающую нагрузку. Начинают, как правило, с нагрузки мощностью 25 Вт (150 кгм/мин) в течение 3 мин. Каждые 3 мин мощность нагрузки увеличивают на 25 Вт (на 150 кгм/мин) до появления критериев прекращения пробы. Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой:
♦ Возникновение приступа стенокардии.
♦ Ощущение выраженной одышки (удушья) или резкой слабости.
♦ Снижение АД при увеличении мощности нагрузки.
♦ Значительное повышение АД (выше 230/120 мм рт. ст.).
♦ Изменения ЭКГ: признаки ишемии миокарда, выраженные нарушения ритма.
♦ Достижение заранее определенной субмаксимальной (или максимальной) ЧСС.
При использовании радионуклидных или эхокардиографических методов используют такие же критерии прекращения пробы.
ЭКГ-признаки ишемии миокарда (рис. 62):
1. Депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на глубину 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J («джи», «джанкшен» — точка соединения конца комплекса QRS и сегмента ST). При этом смещение точки J также должно быть не менее 1 мм.
2. Подъем сегмента ST на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца Q).
3. Косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0,08 с от точки J не менее чем на 1,5-2 мм).
4. Возникновение типичного приступа стенокардии.
Наиболее достоверным для ИБС является сочетание «ишемических» изменений ЭКГ с возникновением приступа стенокардии. На втором месте — изменение ЭКГ без стенокардии (безболевая ишемия). Наименее достоверным признаком ишемии является возникновение приступа стенокардии без изменений ЭКГ.
Наиболее специфичным ЭКГ-признаком ишемии является косонисходящая депрессия сегмента ST (специфичность близка к 100 %). Почти такая же специфичность горизонтального смещения сегмента ST. Косовосходящее смещение сегмента ST многие кардиологи считают сомнительным признаком ишемии. Следует отметить, что бессимптомная инверсия зубца Т не является признаком ишемии или основанием для прекращения пробы. На рис. 63 представлен пример положительной пробы с нагрузкой.

Ишемическая депрессия сегмента ST чаще всего регистрируется в боковых отведениях ЭКГ: I, V5, V6. Изолированная депрессия сегмента ST только в нижних (II, III, aVF) или только в передних (Vj-V,) отведениях нередко бывает ложноположительной, то есть неишемического генеза.

 

 

 

 

 

Рис. 62. Изменения ЭКГ при пробе с физической нагрузкой:
сначала в большинстве случаев отмечается косовосходящая депрессия сегмента ST, затем — горизонтальная, а после этого (часто уже в восстановительном периоде) — может отмечаться косонисходящая депрессия сегмента ST. Кроме того, признаки ишемии миокарда могут проявляться в виде подъема сегмента ST— трансмуральная ишемия (очень редко) или инверсии волны «U»

 

Чаще всего истинные ишемические изменения ЭКГ регистрируются в отведении V5 (если использовать только одно отведение V5 — будет пропущено всего 5 % случаев положительной пробы с физической нагрузкой).

Сначала обычно отмечается косовосходящее снижение ( сегмента ST, затем — горизонтальное, а после этого (обычно уже после прекращения пробы, в восстановительном периоде) наблюдается косонисходящая депрессия сегмента ST. Крайне редко признаки ишемии миокарда могут проявляться в виде подъема сегмента ST (трансмуральная ишемия).
У большинства больных ишемическая депрессия сегмента ST наблюдается при ЧСС менее 150 уд/мин и только в 20 % случаев — при ЧСС более 150 уд/мин. Чем выше ЧСС, при которой возникает депрессия сегмента ST, тем меньше вероятность выраженного поражения коронарных артерий и тем больше вероятность ложноположительного результата пробы.

 

 

 

 

Изменения ЭКГ при пробе с физической нагрузкой

Рис. 63. Изменения ЭКГ при пробе с физической нагрузкой:
слева — горизонтальная депрессия сегмента ST; справа — пример изменений ЭКГ при пробе с физической нагрузкой: А — исходная ЭКГ; Б — косовосходящая депрессия сегмента ST; В — горизонтальная депрессия сегмента ST; Г — нормализация ЭКГ в восстановительном периоде; Д — на 5-й минуте после прекращения нагрузки отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST

 

 

Если во время проведения пробы с физической нагрузкой не отмечаются признаки, требующие прекращения пробы, нагрузку обычно повышают до достижения субмаксимальной ЧСС (составляющей 75-90 % максимальной ЧСС для данного пациента с учетом возраста и пола). Субмаксимальная ЧСС для лиц 20-29 лет составляет примерно 170 уд/мин, 30-39 лет — 160 уд/мин, 40-49 лет — 150 уд/мин, 50-59 лет — 140 уд/мин, 60 лет и старше — 130 уд/мин. Если достигнута субмаксимальная (или максимальная) ЧСС без признаков ишемии миокарда — пробу принято считать отрицательной. Отрицательные результаты пробы с нагрузкой не позволяют исключить наличие ИБС, но являются признаком хорошего коронарного резерва. При отрицательной пробе с физической нагрузкой почти исключено поражение трех коронарных артерий (трехсосудистое поражение) или стеноз ствола левой коронарной артерии. Вероятность ложноотрицательной пробы наиболее высока при стенозе огибающей артерии.

Положительной считается проба, при которой отмечено появление признаков ишемии миокарда. Положительные результаты пробы не означают, что у больного обязательно имеется ИБС, — возможны и так называемые ложноположительные результаты. Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой зависит от исходной вероятности ИБС у исследуемого. У лиц с очень низкой вероятностью ИБС отрицательные результаты пробы лишь подтверждают то, что вероятность ИБС очень мала, а положительные результаты расцениваются, скорее, как ложноположительные. С другой стороны, при явной по клинике ИБС положительные результаты пробы тоже лишь подтверждают диагноз, а отрицательные результаты не исключают диагноз ИБС и расцениваются, скорее, как ложноотрицательные.

 

Даже при полностью нормальных результатах пробы с нагрузкой примерно у 10-15 % выявляется поражение 2 или 3 коронарных артерий и у 20 % — однососудистое поражение. Для выявления признаков ишемии у больных с однососудистым поражением иногда необходимо выполнение нагрузки мощностью более 200 Вт. Но все-таки при полностью отрицательной пробе с нагрузкой маловероятно наличие выраженного поражения коронарных артерий, в любом случае коронарный резерв достаточно высокий, возможно, за счет хорошо развитых коллатералей.

Только у лиц с атипичным болевым синдромом проба с нагрузкой имеет определенное диагностическое значение. Исходная вероятность наличия ИБС у таких лиц составляет примерно 50 %. При положительной пробе с нагрузкой вероятность ИБС возрастает до 75-95 %, а при отрицательной снижается до 20-25 %.

Признаки резко выраженного поражения коронарных артерий (стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение):
♦ Косонисходящая депрессия сегмента ST.
♦ Раннее возникновение депрессии сегмента ST, низкая толерантность к физической нагрузке (в первые 3 мин нагрузки, при мощности менее 75 Вт, ЧСС менее 120 уд/ мин, АД менее 130 мм рт. ст.).
♦ Длительное сохранение депрессии сегмента ST после прекращения пробы (более 6-8 мин).
♦ Депрессия сегмента ST в большом количестве отведений.
♦ Снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. на любой ступени нагрузки

Больным с признаками резко выраженного поражения коронарных артерий показано проведение коронарографии для оценки возможности хирургического лечения.
Клиническое и прогностическое значение возникновения нарушений ритма и проводимости во время пробы с нагрузкой изучено недостаточно. Появление аритмий без предшествующих изменений сегмента ST, вероятно, не связано с ишемией.

Значение некоторых дополнительных ЭКГ-признаков ишемии миокарда (увеличение высоты зубца R, уменьшение или исчезновение септального зубца Q в отведениях V5, V6, появление отрицательной волны «U») окончательно не установлено. Различные компьютерные способы обработки результатов пробы с нагрузкой, например анализ степени суммарной депрессии ST по отношению к ЧСС, не увеличивают диагностическую ценность пробы и используются в основном только в научных исследованиях.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) получил довольно широкое распространение при обследовании больных ИБС. В отличие от пробы с физической нагрузкой, ЧПЭС не требует активного участия больного и позволяет создать селективную нагрузку на миокард (при ЧПЭС нет увеличения сердечного выброса, так как нет увеличения венозного возврата). В определенной степени проведение ЧПЭС безопаснее, чем проба с физической нагрузкой, признаки ишемии более быстро исчезают после прекращения стимуляции. ЧПЭС можно проводить многим больным, которым противопоказано проведение пробы с физической нагрузкой, например, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, болезни легких, поражении сосудов нижних конечностей, при высокой гипертонии, при детренированности. Недостаток ЧПЭС — неприятные ощущения при введении зонда-электрода в пищевод и в процессе электрической стимуляции.

Стимуляцию обычно начинают с частоты 100 импульсов в минуту. Если признаки ишемии миокарда не появляются, через каждую минуту частоту стимуляции увеличивают примерно на 15-20 импульсов в минуту (рис. 64).

Признаки ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во время стимуляции учитывается депрессия сегмента ST не менее чем на 2 мм. При появлении депрессии сегмента ST стимуляцию продолжают до увеличения глубины смещения сегмента ST, а при отсутствии дальнейшего снижения еще в течение 1 мин. Более специфичным для ишемии миокарда является сохранение депрессии сегмента ST в первом, а тем более в нескольких сокращениях после прекращения стимуляции (в постстимуляционных комплексах достаточно смещения сегмента ST на 1 мм).

 

 

 

 

 

Положительная проба при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца
Рис. 64. Положительная проба при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС):
в отведениях V4 и V5 во время стимуляции с частотой 170 в минуту наблюдается депрессия ST глубиной 2 мм. После прекращения стимуляции депрессия сегмента ST сохраняется в нескольких комплексах

 

Возникновение приступа стенокардии тоже является признаком ишемии, однако во время электростимуляции очень трудно интерпретировать болевые ощущения в грудной клетке, поэтому без ЭКГ- критериев ишемии проба считается в лучшем случае сомнительной. Если не возникает признаков ишемии, стимуляцию доводят до частоты 160 в минуту и продолжают в течение 2 мин.
В случае возникновения тахизависимой АВ-блокады при ЧСС менее 160 уд/мин внутривенно вводят атропин (0,75- 1 мл 0,1 % раствора), после чего продолжают проведение пробы.
Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же, как и у пробы с физической нагрузкой. Отрицательные результаты пробы свидетельствуют о достаточно высоком коронарном резерве, а возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 в минуту указывает на наличие выраженного поражения коронарных артерий.

Фармакологические пробы. Для диагностики ИБС используют в основном 2 фармакологические пробы: с внутривенным введением дипиридамола и с инфузией изопротеренола. Дипиридамол вызывает так называемый синдром обкрадывания у больных с ИБС, а изопротеренол повышает потребность миокарда в кислороде. В результате у больных с поражением коронарных артерий отмечаются признаки ишемии миокарда. В последние годы стали использовать также инфузию добутамина и аденозина. Критерии ишемии — такие же, как и при пробе с нагрузкой. Особенно часто используют пробу с добутамином в сочетании с эхокардиографией («стресс-ЭхоКГ»).

Для выявления наклонности к спазму коронарных артерий в научных исследованиях применяют в/в введение эргоновина (эргометрина) и внутрикоронарное введение ацетилхолина. Диагностическая ценность пробы с эргоновином очень высока, однако ее применение небезопасно, поэтому ее используют довольно редко, по строгим показаниям, в основном во время проведения коронарографии. Более безопасно внутрикоронарное введение ацетилхолина.

Кроме фармакологических проб определенное значение при обследовании больных ИБС имеет проба с гипервентиляцией, холодовая проба, а также проба с психоэмоциональным напряжением. Однако широкого распространения в клинической практике эти пробы не получили.

Радионуклидные методы исследования. При обследовании больных ИБС чаще всего используют перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием-201 или с технецием-99m- МИБИ (сестамиби) и радионуклидную вентрикулографию. У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявляются дефекты накопления радиофармпрепарата и нарушения регионарной сократимости в состоянии покоя. Для выявления преходящей ишемии миокарда применяют нагрузочные пробы (физическую нагрузку, ЧПЭС, фармакологические пробы). При возникновении ишемии отмечается появление преходящих дефектов перфузии миокарда, нарушений регионарной сократимости, снижение фракции выброса и увеличение размеров левого желудочка.

 

Сцинтиграфия миокарда является одним из самых чувствительных тестов в выявлении ишемии миокарда. Применение сцинтиграфии миокарда очень информативно у больных с выраженными изменениями исходной ЭКГ: блокада ветвей пучка Гиса, гипертрофия миокарда, синдром WPW, крупноочаговые изменения, изменения сегмента ST и зубца Т. У больных с атипичным болевым синдромом положительные результаты нагрузочных проб со сцинтиграфией миокарда указывают на более чем 95 % вероятность наличия ИБС, а при отрицательных результатах вероятность ИБС менее 5 %.

Эхокардиография. Применение двухмерной ЭхоКГ в сочетании с функциональными нагрузочными пробами («стресс- ЭхоКГ») не уступает радионуклидной вентрикулографии в выявлении преходящих нарушений регионарной сократимости. Кроме этого эхокардиографическим признаком ишемии является уменьшение или отсутствие увеличения толщины стенки левого желудочка в систолу. Признаком кардиосклероза (рубцовых изменений) является уменьшение толщины стенки в сочетании с увеличением интенсивности эхосигнала. Очень большое значение имеет ЭхоКГ при проведении дифференциальной диагностики ИБС и других заболеваний, при которых отмечаются болевые ощущения в грудной клетке.

Коронароангиография. Общепризнано, что коронароан- гиография (КАГ) является самым информативным методом диагностики ИБС («золотым стандартом»). По сопоставлению с результатами КАГ определяют диагностическую ценность всех других методов исследования.

 

Без КАГ диагноз ишемической болезни сердца носит в определенной степени предположительный характер. КАГ позволяет точно определить локализацию, характер и степень поражения крупных коронарных артерий. Установлено, что при стенозе менее 70 % внутреннего диаметра коронарной артерии с чистым просветом более 2 мм, как правило, нет признаков коронарной недостаточности ни в покое, ни при нагрузке. Поэтому гемодинамически значимым поражением принято считать сужение более 70-75 % внутреннего диаметра коронарной артерии. При поражении ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считают 50 % сужение. Следует отметить, что многие исследователи используют 50 % сужение как критерий гемодинамически значимого стеноза и при поражении других коронарных артерий. Нарушение перфузии в покое отмечается при сужении просвета артерии на 90 % и более, а уменьшение коронарного резерва становится заметным при сужении более 50-60 %.
В наше время стали реже использовать КАГ для диагностики ИБС — это можно сделать с помощью неинвазивных методов. Но в идеале КАГ полезна каждому больному с выраженными симптомами ИБС, чтобы иметь полное представление о тяжести поражения и прогнозе.

В клинической практике показаниями к проведению КАГ являются неэффективность медикаментозного лечения у больных с тяжелой стенокардией, подозрение на наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения.

Выявление нормальных или малопораженных коронарных артерий не позволяет исключить ИБС, так как у некоторых больных причиной возникновения ишемии может быть спазм ангиографически нормальных коронарных артерий или так называемый «синдром X» — ИБС у больных с нормальными или малоизмененными коронарными артериями. В любом случае выявление нормальных коронарных артерий свидетельствует о хорошем прогнозе.

Одновременно с КАГ, как правило, проводят и вентрикулографию. Это позволяет детально изучить состояние левого желудочка.
Тяжелые осложнения и смертность при проведении КАГ составляют 0,1-0,3 %. В основном они связаны с реакцией на введение рентгеноконтрастных средств.

 

 

 

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

 

Применение инструментальных методов в диагностике ИБС определяется возможностями лечебного учреждения и целесообразностью использования того или иного метода у конкретного больного.
Хотя диагноз различных клинических форм ИБС в большинстве случаев можно установить на основе данных анамнеза, расспроса и физикального обследования больного, для объективизации (документации) диагноза, уточнения тяжести заболевания и патогенетических особенностей, а также ориентировочного определения прогноза целесообразно применение инструментальных методов исследования.

В большинстве лечебных учреждений имеется возможность проведения функциональных нагрузочных проб с регистрацией ЭКГ (а нередко и с применением эхокардиографии). При отсутствии противопоказаний первым и часто единственным методом инструментального исследования является проба с физической нагрузкой. При наличии противопоказаний или сомнительных результатов пробы с нагрузкой применяют ЧПЭС или фармакологические пробы.

При подозрении на наличие приступов спонтанной стенокардии целесообразно использование длительного мониторирования ЭКГ, дополнительно можно использовать пробу с гипервентиляцией (глубокое дыхание с частотой 40-50 в минуту в течение 3-5 мин) и холодовую пробу (погружение предплечья в ледяную воду, на 3-5 мин).

 

Больным с нестабильной стенокардией показано прикроватное мониторирование ЭКГ. В сомнительных случаях возможно применение ЧПЭС (а у лиц без изменений ЭКГ даже пробы с физической нагрузкой). Всем больным с нестабильной стенокардией целесообразно проведение коронарографии, особенно при ранней постинфарктной стенокардии.
Применение нагрузочных проб в сочетании с эхокардиографией, радионуклидными методами показано в основном при затруднении или невозможности интерпретации ЭКГ (при выраженных изменениях исходной ЭКГ), для оценки функционального состояния левого желудочка, определения жизнеспособности пораженных участков миокарда.
Как уже было отмечено, основным показанием к проведению коронарографии является тяжелое течение ИБС (функциональный класс III или IV) при отсутствии эффекта или малой эффективности медикаментозного лечения, то есть если предполагается возможное проведение хирургического лечения.

 

 

 

Формулировка диагноза ишемической болезни сердца

После аббревиатуры ИБС необходимо указать, чем проявляется ишемия миокарда: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз или безболевая ишемия миокарда — всего 4 клинических проявления (использовать термин «атеросклеротический кардиосклероз» неправильно, так как нет ни клинических проявлений, ни критериев диагностики этого состояния). Только после этого можно указать осложнения ИБС: нарушения ритма, сердечная недостаточность и др.

Примеры формулировки диагнозов ИБС: «ИБС: стенокардия напряжения, ФК II»; «ИБС: постинфарктный кардиосклероз (вариант и дата инфаркта), частая желудочковая экстрасистолия, ХСН IIA (ФК II)»; «ИБС: стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная мерцательная аритмия, ХСН ПБ (ФК III)», «ИБС: частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, пароксизмальная желудочковая тахикардия, ХСН I, ФК И».

 

 

Прогноз ишемической болезни сердца

 

На основании результатов исследования всех больных с установленным диагнозом ИБС можно условно разделить на 3 группы по степени вероятности возникновения осложнений и смертности: группы «низкого», «высокого» и «промежуточного» риска.

Естественно, чем больше тяжесть состояния больного, тем хуже прогноз. Однако клинические проявления не всегда соответствуют объективным изменениям. Кроме того, индивидуальный прогноз невозможен, так как, например, у больных в группе высокого риска тяжелые осложнения в течение года наблюдаются у 60 % больных, а у 40 % больных течение заболевания будет сравнительно благоприятным, но определить, кто именно из больных попадет в эти 60 или 40 %, невозможно. Тем не менее отнесение конкретного больного к группе высокого риска свидетельствует о необходимости максимальной интенсификации лечебных мероприятий, вплоть до применения хирургических способов лечения.

Кроме характеристики клинического течения заболевания основными прогностически значимыми факторами являются функциональное состояние левого желудочка (фракция выброса), локализация и степень поражения коронарных артерий, выраженность ишемии миокарда, наличие желудочковых аритмий.

При снижении фракции выброса смертность увеличивается экспоненциально: с 5 % в год при ФВ более 40 %, до 50 % в год при ФВ меньше 20 %. У больных с поражением ствола левой коронарной артерии смертность достигает 30 % в течение 18 мес даже при проведении агрессивного медикаментозного лечения.

К сожалению, с помощью пробы с физической нагрузкой или даже коронарографии невозможно выявить наличие нестабильных «ранимых» атеросклеротических бляшек, которые чаще всего являются причиной острых коронарных синдромов. При рефрактерной нестабильной стенокардии частота возникновения инфаркта миокарда или летальный исход в течение года наблюдается у 20-30 % больных и заметное усиление стенокардии еще у 30-40 % больных.

Низкий риск: нет признаков ишемии при пробе с нагрузкой или высокий порог возникновения ишемии (нагрузка более 100 Вт, ЧСС более 150 уд/мин); ФВ более 40 %; нет выраженных желудочковых аритмий.

Высокий риск: увеличение размеров сердца; ФВ менее 40 %, признаки выраженной ишемии и низкий порог возникновения ишемии при пробе с нагрузкой (менее 100 Вт, ЧСС менее 120 уд/мин, сист. АД менее 130 мм рт. ст.); рефрактерная нестабильная стенокардия; устойчивая желудочковая тахикардия; поражение ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение.
Промежуточный риск: возникновение признаков ишемии при нагрузке мощностью более 100 Вт, но имеются признаки выраженного поражения коронарных артерий; ФВ менее 40 %; нестабильная стенокардия, реагирующая на медикаментозное лечение; желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.