Аускультация сердца

Обычно аускультация сердца является последним этапом физикального исследования. Необходимым условием правильной аускультации является абсолютная тишина. Основное правило аускультации — выслушивание (анализ) только одной части сердечного цикла на каждом этапе, например, только поздней систолы или только ранней диастолы, сознательно «выключая» из анализа остальные звуковые явления, научиться слушать отдельно каждый компонент сердечного цикла. Низкочастотные звуки лучше выслушиваются без мембраны — стетоскопом. К низкочастотным относятся III и IV тоны сердца и диастолический шум митрального стеноза (рис. 10).
Все остальные звуковые явления в сердце в норме или при патологии — среднечастотные или высокочастотные — их можно выслушивать как с мембраной, так и без нее. Использование мембраны облегчает выслушивание диастолического шума недостаточности клапанов аорты или легочной артерии, систолического шума митральной недостаточности и выявление расщепления тонов.

 

 

 

Тоны и шумы сердца
Рис. 10. Тоны и шумы сердца:

вверху — тоны сердца; в середине — систолические шумы: А — шум типа изгнания (среднесистолический, ромбовидный); Б — шум регургитации (пансистолический); В — щелчок и шум при пролабиравании митрального клапана (Щ — систолический щелчок, после щелчка — поздний систолический шум); внизу — диастолические шумы: Г— ранний диастолический шум (недостаточность аортального клапана или легочной артерии); Д — щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум с пресистолическим усилением (при стенозе митрального или трикуспидального клапанов)

 

 

Обычно аускультацию сердца начинают с области верхушечного толчка. При тахикардии довольно трудно отличить I тон от II тона, систолу от диастолы. I тон громче в области верхушки, чем на основании сердца, выслушивается сразу перед пульсацией сонной артерии, одновременно с верхушечным толчком. II тон громче на основании сердца. Звуковые явления, выслушиваемые во время пульсации сонной артерии и во время верхушечного толчка, — систолические, а в промежутке между пульсациями сонной артерии — диастолические.

 

I тон. Основным компонентом I тона являются звуки, возникающие при закрытии атриовентрикулярных клапанов, — клапанный компонент. Минимальное расщепление I тона может быть в норме. Заметное расщепление I тона нередко выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса, при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта типа «А», при аномалии Эбштейна. Еще более широкое расщепление I тона может быть вследствие тона изгнания — при стенозе устья аорты или расширении аорты.
Громкость I тона больше всего зависит от величины интервала PR на ЭКГ — максимально громкий I тон выслушивается при укорочении интервала PR менее 0,12 с. При увеличении интервала PR более 0,2 с (АВ-блокада I степени) I тон может исчезнуть. Кроме укорочения интервала PR усиление громкости I тона отмечается при митральном стенозе, гиперкинети- ческом типе кровообращения, дефекте мелспредсердной перегородки.
Уменьшение громкости I тона отмечается при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов, при аортальных пороках, удлинении интервала PR, блокаде левой ножки пучка Гиса, при митральном стенозе с выраженным утолщением и кальцинозом створок.

 

II тон. Возникает при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. В норме во время вдоха закрытие клапана легочной артерии задерживается — поэтому отмечается «нормальное» расщепление II тона на вдохе. Нормальное расщепление II тона на вдохе выслушивается только в положении лежа во втором межреберье слева. Легочный компонент
II тона в норме не слышен на верхушке, если расщепление
II тона выслушивается на верхушке — значит, у больного легочная гипертензия, чаще всего дефект межпредсердной перегородки.
Выраженное расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе, отмечается при блокаде правой ножки пучка Гиса, дефекте межпредсердной перегородки, стенозе легочной артерии. Фиксированное широкое расщепление II тона (не зависящее от дыхания и сохраняющееся в положении сидя) характерно для дефекта межпредсердной перегородки.
Парадоксальное расщепление II тона — это расщепление, выслушиваемое только во время выдоха. Чаще всего выявляется при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Громкость аортального компонента II тона увеличивается при артериальной гипертонии, при склерозе аорты или створок аортального клапана. Громкость легочного компонента II тона увеличивается при легочной гипертензии, при дефекте межпредсердной перегородки. Уменьшение громкости II тона отмечается, при стенозах полулунных клапанов аорты или легочной артерии.

 

III тон. Глухой низкочастотный тон после II тона в ранней диастоле, III тон может быть в норме у детей и молодых людей при гиперкинетическом типе кровообращения. У лиц старше 40 лет и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявление III тона является довольно специфичным признаком нарушения функции левого желудочка, ранним признаком сердечной недостаточности. III тон часто выслушивается у больных пороками сердца с перегрузкой объемом. Чтобы выявить
III тон, аускультацию надо проводить в абсолютной тишине, в положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, слегка прикасаясь стетоскопом к коже (без мембраны) точно в области верхушечного толчка.

 

IV тон. Глухой низкочастотный тон перед I тоном. В норме не выслушивается. IV тон является признаком уменьшения растяжимости (податливости, эластичности) левого желудочка и чаще всего выслушивается у больных с гипертрофией левого желудочка или при инфаркте миокарда. Все правила выявления III тона используются и при попытке выявить IV тон (правда, выявить наличие IV тона еще труднее, чем III тона, есть мнение, что выслушивание IV тона подвержено феномену «одежды тлого короля»: никто его не слышит, но говорят, что слышат).

 

При выявлении III и IV тонов нередко используют термин «ритм галопа»: III тон — протодиастолический, или желудочковый, ритм галопа, IV тон — пресистолический, или предсердный, ритм галопа (рис. 10). Одновременное наличие и совпадение III и IV тонов может иногда отмечаться на фоне синусовой тахикардии и удлинения интервала PR — в этих случаях выслушивается очень громкий «суммационный» ритм галопа (так называемый «VII тон» — сумма III и IV тонов).
Тон изгнания. Возникает при открытии клапанов аорты или легочной артерии при стенозе устья аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания выслушивается сразу после I тона в виде широкого расщепления I тона. Тон изгнания в легочную артерию обычно очень ранний и почти сливается с I тоном.

 

Систолические «щелчки». Высокочастотные тоны во время систолы (рис. 10 В). Чаще всего выслушиваются при пролабировании митрального клапана. Могут выслушиваться один или несколько систолических щелчков, нередко с последующим шумом. Иногда систолический щелчок выслушивается у больных с констриктивным перикардитом.

 

«Щелчок» открытия митрального клапана. Высокочастотный тон, выслушиваемый после II тона (рис. 10 Д). Чаще всего выявляется у больных с митральным стенозом. При этом степень стеноза обратно пропорциональна расстоянию между II тоном и щелчком открытия. Иногда щелчок открытия митрального клапана выслушивается при пороках сердца с перегрузкой левого желудочка объемом (митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) или при гиперкинетическом типе кровообращения, например, при тиреотоксикозе. Щелчок открытия трехстворчатого клапана выявляется при его стенозе и при пороках с перегрузкой объемом правых отделов сердца.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.