Атриовентрикулярные блокады

Критерием АВ-блокады I степени считается удлинение интервала PR более 0,2 с. При АВ-блокаде II степени (рис. 33 А; Б) не все предсердные импульсы проводятся к желудочкам, часть их блокируется на уровне АВ-узла или системы Гиса—Пуркинье — на ЭКГ отмечаются выпадения комплексов QRS.

 

 

 

Атриовентрикулярные блокады
Рис. 33. Атриовентрикулярные блокады:
А — АВ-блокада II степени, тип I; Б — АВ-блокадо II степени, тип II; В — полная АВ-блокада, ритм АВ-соединения; Г— полная АВ-блокада, идиовентрикулярный ритм; Д — стимуляция желудочков в режиме «деманд» (Wlj, постстимуляци- онный синдром (отрицательные Т в синусовых комплексах)

 

При АВ-блокаде типа I («Мобитц-I») отмечается прогрессивное удлинение интервалов PR перед выпадением комплекса QRS — периодика Самойлова—Венкебаха. При «классической» периодике Самойлова—Венкебаха одновременно с удлинением интервалов PR наблюдается прогрессивное укорочение интервалов RR (причиной такого, на первый взгляд парадоксального, явления является то, что степень удлинения интервала PR максимальна в первом цикле периодики и с каждым последующим циклом степень дополнительного удлинения PR уменьшается). При АВ-блокаде II степени типа II («Мобитц-II») интервал PR остается стабильным, отмечается внезапное выпадение комплексов QRS. АВ-блокада типа I отражает нарушение проводимости на уровне АВ-узла, а АВ-блокада типа II — на уровне системы Гиса—Пуркинье. Комплексы QRS при блокаде типа II в большинстве случаев расширены и деформированы, имеются признаки блокады ветвей пучка Гиса (часто бифасцикуляр- ной блокады). В этих случаях блокирование комплексов QRS происходит на уровне ветвей пучка Гиса. Желудочковые комплексы нормальной ширины при АВ-блокаде типа II могут наблюдаться только при изолированном поражении пучка Гиса.
АВ-блокаду II степени с выпадением 2 и более комплексов подряд принято называть «далекозашедшей АВ-блокадой II степени» или «неполной АВ-блокадой высокой степени».

 

При полной АВ-блокаде (АВ-блокада III степени) ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам. На ЭКГ отмечается АВ-диссоциация — независимые сокращения предсердий и желудочков (рис. 33 В, Г). При блокаде на уровне АВ-узла или пучка Гиса регистрируется ритм АВ-соединения, при блокаде на уровне ветвей пучка Гиса — идиовентрикулярный ритм. При ритме АВ-соединения комплексы QRS нормальной формы (если нет сопутствующей блокады ветвей пучка Гиса). Частота ритма АВ-соединения обычно в пределах 40-50 в минуту. При идиовентрикулярном ритме комплексы QRS уширены, деформированы и частота меньше — в пределах 20-40 в минуту.
Единственным способом лечения выраженных брадиарит- мий, вызванных нарушением функций синусового узла или АВ-блокадами H-III степени, является имплантация кардиостимулятора — искусственного водителя ритма сердца. На ЭКГ при этом регистрируется ритм кардиостимулятора (рис. 33 Д). При локализации стимулирующего электрода в предсердиях перед зубцом Р (если он виден на ЭКГ) регистрируется артефакт электрического стимула. При стимуляции желудочков артефакты стимулов регистрируются в самом начале комплексов QRS. Стимулирующие электроды расположены в области верхушки правого желудочка, поэтому комплексы напоминают блокаду левой ножки с отклонением электрической оси влево — в грудных отведениях комплексы типа rS или QS. Кардиостимулятор в большинстве случаев работает в режиме «деманд» («по требованию»)в моменты восстановления синусового ритма, при отключении стимулятора на ЭКГ отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т, чаще всего появление отрицательных зубцов Т в отведениях II, III, aVF и во всех грудных отведениях. Это постстимуляционный синдром («постдеполяризационный»), причиной которого являются чисто электрические явления (так называемые электротони- ческие влияния), не связанные с ишемией миокарда, — отрицательные зубцы Т, как правило, появляются в тех отведениях, в которых во время стимуляции комплексы QRS отрицательны.

Кроме изолированной стимуляции предсердий или желудочков возможно проведение двухкамерной (бифокальной) стимуляции, когда сначала стимулируются предсердия, а через определенный интервал — желудочки. Еще одним вариантом стимуляции является «P-управляемая», или «Р-синхронизированная», стимуляция желудочков, когда желудочки стимулируются через определенный интервал после спонтанного зубца Р.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.