Атеросклероз и нарушения липидного обмена

Атеросклероз — хроническое поражение артерий, характеризующееся накоплением липидов (жиров и холестерина) в стенке артерий и образованием фиброзных атеросклеротических бляшек.

 

Бляшки расположены под внутренней оболочкой артерий, которую называют интимой. Атеросклеротическая бляшка состоит из липидного ядра и фиброзной капсулы (оболочки бляшки). Атеросклеротические бляшки вызывают стенозы — сужение просвета сосудов и ишемию (уменьшение кровоснабжения) органов и тканей. Кроме того, капсула атеросклеротических бляшек может разорваться с последующим образованием тромба и полной закупоркой сосуда. В результате кровоток по тромбированному сосуду прекращается. Если это происходит в сосудах сердца — развивается инфаркт миокарда, если в сосудах мозга — инсульт.

 

 

Атеросклероз венечных артерий

 

Рис. Атеросклероз венечных артерий

 

 

 

Этиология и патогенез атеросклероза пока еще не до конца выяснены. К основным факторам риска его возникновения относят дислипопротеинемию, артериальную гипертонию и курение. Ведущим фактором риска считается повышенное содержание в крови ХС. При избытке ХС в крови он начинает откладываться в стенках сосудов, приводя к образованию атеросклеротических бляшек и сужению (стенозированию) сосудов.

 

 

Липиды: ХС, ТГ и фосфолипиды в плазме крови переносятся в составе липопротеинов — в связанной с белками форме. Можно выделить 3 основных класса липопротеинов: липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПНП и ЛПВП. В ЛПОНП содержатся главным образом ТГ (ТГ — это жиры, которые поступают с пищей и откладываются в организме в виде «запасов» жира). Больше всего ХС содержится в ЛПНП. Около 70 % холестерина содержится в ЛПНП— это основной атерогенный класс липопротеинов, так как именно при увеличении содержания холестерина в ЛПНП особенно интенсивно развивается атеросклероз. В ЛПВП содержится 20-30 % общего ХС и большое количество фосфолипидов. ЛПВП являются антиатерогенными — они удаляют избыток ХС из стенок сосудов и защищают от атеросклероза.

Кроме этих 3 классов липопротеинов определенное значение имеют еще 2 класса: хиломикроны (они содержат поступающие с пищей ТГ и в норме появляются в плазме только после приема пищи) и липопротеины промежуточной плотности, которые образуются при распаде ЛПОНП.

Во многих исследованиях доказана прямая причинная связь между повышением уровня ХС (общего ХС плазмы и ХС ЛПНП) и заболеваемостью ИБС. При очень высоких уровнях холестерина ИБС развивается у молодых людей, даже если нет других факторов риска (семейная гиперхолестеринемия). В рандомизированных исследованиях выявлено снижение заболеваемости и смертности от ИБС, а также регресс атеросклеротического поражения при снижении уровня ХС под влиянием гиполипидемического лечения. Повышенный уровень ТГ является менее значимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС.

Во всех исследованиях влияния снижения уровня ХС с применением повторных коронароангиографий было заметно сравнительно быстрое улучшение клинического течения ИБС — уменьшение частоты осложнений при гораздо более позднем выявлении замедления или регресса атеросклеротических изменений в сосудах. Например, в исследовании с применением препарата симвастатин (многоцентровое исследование «антиатерома») достоверные изменения в коронарных артериях были отмечены только через 4 года. Правда, в одном из исследований влияния «сверхздорового» образа жизни с очень строгой, почти вегетарианской диетой (диета Орниша) и физическими тренировками достоверное уменьшение степени стенозирования при повторной коронарографии было отмечено уже через год!
Быстрое улучшение клинического течения ИБС и снижение «коронарной» смертности на фоне гиполипидемической терапии связывают со стабилизацией атеросклеротических бляшек. Известно, что основной причиной нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда является «нестабильность» атеросклеротических бляшек — разрыв ее оболочки с последующим кровоизлиянием в бляшку и тромбозом. Чаще всего нестабильными становятся «молодые» бляшки, которые содержат много липидов и имеют тонкую фиброзную капсулу («ранимые» бляшки). Они легче разрываются, и их липидное «ядро» более тромбогенно (то есть более активно способствует образованию тромбов в сосудах). Стабилизация атеросклеротических бляшек при снижении уровня холестерина происходит в результате снижения содержания липидов в «ядре» бляшки и уменьшения тромбогенности ее содержимого.

Для оценки состояния липидного обмена принято определять 3 основных показателя: общий холестерин, триглицериды и холестерин ЛПВП. Уровень холестерина ЛПНП вычисляют по формуле:
ХС ЛПНП = общ. ХС — ХС ЛПВП — ТГ/2,2 ммоль/л.
Нормальными показателями считают:
♦ общ. ХС — менее 5 ммоль/л,
♦ ХС ЛПНП — менее 3 ммоль/л,
♦ ТГ — менее 2 ммоль/л,
♦ ХС ЛПВП — более 1 ммоль/л.

 

 

В некоторых случаях гиперлипидемия может быть вторичной — обусловленной другими заболеваниями. Основными причинами вторичных гиперлипидемий являются: ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, обструктивные заболевания желчных путей, нефротический синдром и прием некоторых лекарственных препаратов (особенно прогестинов и анаболических стероидов).
Однако у большинства больных имеется первичная гиперлипидемия.

Наиболее частая причина повышения уровня ХС — так называемая первичная «полигенная» гиперхолестеринемия. Первичная полигенная гиперхолестеринемия является результатом нарушения многих генов, неправильного питания и других внешних факторов. Но основными причинами развития первичной полигенной гиперхолестеринемии являются неправильное питание и недостаточная физическая активность.

 

На втором месте по частоте выявления — семейная комбинированная гиперлипидемия. При этой форме у разных членов семьи выявляются разные варианты гиперлипидемий, чаще всего одновременное повышение уровней ХС и ТГ, реже — только ТГ.

На эти 2 варианта приходится около 90 % всех дислипопротеинемий.
Среди остальных 10 % дислипопротеинемий очень тяжелым генетическим заболеванием является семейная гиперхолестеринемия, при которой имеется наследственный дефект гена, кодирующего рецепторы ЛПНП. Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается довольно часто
— 1 случай на 500 человек. Уровень ХС у таких больных примерно в 2 раза выше нормы: 9-12 ммоль/л (350-550 мг/дл), часто имеются ксантомы на сухожилиях разгибателей пальцев или ахилловых сухожилиях (опухолевидные уплотнения). Клинические признаки ИБС появляются в возрасте 30-40 лет. Еще более тяжелая гомозиготная форма встречается очень редко
— 1 случай на 1 млн населения. Уровень холестерина достигает 15-25 ммоль/л (600-1000 мг/дл), на коже кистей, локтей, ягодиц и коленей имеются плоские или эруптивные ксантомы. Клинические проявления ИБС, смерть от инфаркта или инсульта отмечаются уже в 13-20 лет!

 

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.