Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы АПФ разработаны несколько позже, чем β-блокаторы и антагонисты кальция. Внедрение ингибиторов АПФ в клиническую практику значительно увеличило возможности медикаментозного лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. С появлением ингибиторов АПФ связывают начало «новой эры» в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Ангиотензин-II (AT-II) является конечным продуктом «ферментативного» каскада ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ответственным за все ее эффекты, основными из которых являются вазоконстрикция, освобождение катехоламинов, стимуляция секреции альдостерона, вазопрессина, пролактина и адренокоргикотропного гормона (АКТГ). По современным представлениям существуют две РАС: циркулирующая (гуморальная) и тканевые (локальные). Примерно 90 % составляют тканевые РАС.
АТ-И образуется из АТ-1 под влиянием АПФ. Ингибиторы АПФ блокируют действие этого фермента и уменьшают образование AT-II. Кроме того, ингибиторы АПФ за счет замедления распада брадикинина потенцируют активность калликреин-кининовой системы, стимулируют образование кининов, биологически активных веществ с выраженным вазодилатирующим и натрийуретическим действием.

Ингибиторы АПФ предотвращают и ослабляют неблагоприятное действие на сердце так называемой нейрогормональной активации, которая всегда наблюдается при сердечной недостаточности. В первую очередь ингибиторы АПФ уменьшают неблагоприятные эффекты ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ облегчают работу сердца за счет вазодилатации артерий и вен. Вазодилатация происходит за счет уменьшения действия самого мощного сосудосуживающего вещества — ангиотензина-Н. Кроме того, в результате J уменьшения образования ангиотензина-И снижается активность симпатической нервной системы и уменьшается секреция альдостерона, который задерживает натрий и выводит калий из организма. Вазодилатации также способствует замедление деградации брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ.

 

Препаратом первого поколения ингибиторов АПФ является каптоприл (капотен). Каптоприл назначают по 12,5-50 мг 2-3 раза в день. Суточные дозы от 37,5 до 150 мг. При гипертонических кризах можно использовать сублингвальный прием 25 мг каптоприла. Начинать лечение каптоприлом (как и другими ингибиторами АПФ) следует с оценки действия минимальных доз, обычно с приема 6,25 мг, так как существует опасность резкого снижения АД. У больных с гипотонией начальные дозы каптоприла составляют 3,125 мг. В дальнейшем дозу каптоприла постепенно повышают под контролем АД.

Вторым ингибитором АПФ, хорошо изученным в клинических исследованиях, является эналаприл (ренитек, эд- нит, энап). Эффективные дозы эналаприла составляют 10- 40 мг/сут. Эналаприл назначают 2 раза в день.

 

К ингибиторам АПФ «второго поколения» относятся лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце), трандолаприл (гоптен), квинаприл (аккупро) и другие. Наиболее продолжительным действием обладают лизиноприл, периндоприл и трандолаприл.
Основными показаниями для назначения ингибиторов АПФ являются артериальная гипертония и сердечная недостаточность. Применение ингибиторов АПФ позволило не только улучшить результаты лечения больных с наиболее тяжелым поражением сердца — с сердечной недостаточностью, но и увеличить продолжительность жизни таких больных. Назначение ингибиторов АПФ в настоящее время считается обязательным всем больным с сердечной недостаточностью.

 

Ингибиторы АПФ могут снижать риск инфаркта миокарда или инсульта, а также риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний даже у больных атеросклерозом без сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. Кроме того, есть данные об успешном применении ингибиторов АПФ при легочной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, синдроме Рейно, склеродермии, заболеваниях почек.

 

На фоне приема ингибиторов АПФ отмечаются регрессия гипертрофии левого желудочка, улучшение функционального состояния миокарда, нормализация структуры и функции артерий. Ингибиторы АПФ предотвращают так называемое ремоделирование — структурные и функциональные изменения миокарда и артерий при различных заболеваниях. Таким образом, ингибиторы АПФ обладают органопротекторным действием: кардиопротекторным, нефропротекторным и церебропротекторным (оказывают защитное действие в отношении жизненно важных органов: сердца, почек, мозга).
Ингибиторы АПФ обладают собственным диуретическим действием и потенцируют действие диуретиков. На фоне приема диуретиков всегда происходит активация РАС. Ингибиторы АПФ предотвращают многие нежелательные эффекты РАС, сочетание ингибиторов АПФ с диуретиками предотвращает возникновение электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, и устраняет необходимость дополнительного назначения препаратов калия или калийсберегающих диуретиков. Более того, с появлением ингибиторов АПФ стали возможными уменьшение дозы диуретиков и даже их полная отмена у некоторых больных при сердечной недостаточности.

Долгое время существовало мнение, что ингибиторы АПФ отрицательно влияют на функцию почек и поэтому противопоказаны даже при начальных стадиях почечной недостаточности. В настоящее время считается, что ингибиторы АПФ не только не противопоказаны, но и являются препаратами выбора при лечении больных с нарушением функции почек. Они уменьшают протеинурию (независимо от уровня АД) и улучшают функциональное состояние почек при исходной почечной недостаточности (с уровнем креатинина плазмы до 5 мг/дл!). При этом отмечается снижение повышенного давления в клубочках почек за счет расширения артериол, отходящих от почечных клубочков. У больных сахарным диабетом ингибиторы АПФ предотвращают прогрессирование нефропатии и обеспечивают восстановление функционального почечного резерва.

 

Противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ являются наличие двустороннего стеноза почечных артерий и выраженная гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. Основным побочным эффектом ингибиторов АФП является сухой кашель. Однако побочные эффекты наблюдаются довольно редко, и в целом, ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными. У больных с сердечной недостаточностью основным нежелательным эффектом ингибиторов АПФ, ограничивающим их применение, является развитие гипотонии. В этих случаях приходится использовать минимальные дозы, например, каптоприл по 3,125- 6,25 мг на прием 4-6 раз в сутки. Есть данные, что каптоприл даже в дозе 1 мг вызывает улучшение почечной гемодинамики и потенцирует действие диуретиков. Правда, в последнее время проведены исследования, в которых показано, что, наоборот, более безопасным в плане риска гипотонии является применение пролонгированных форм ингибиторов АПФ, таких, как лизиноприл, периндоприл и трандолаприл.

 

Таблица 7
Ингибиторы АПФ

 

Препарат

Средняя
суточная доза, мг

Частота приема в сутки

Каптоприл(капотен)

50-100

3

Эналаприл (ренитек, эднит, энап)

10-30

2

Рамиприл (тритаце)

10

2

Периндоприл (престариум)

4-8

1

Трандолоприл (гоптен)

2-4

1

Фозиноприл (моноприл)

20-40

1

Лизиноприл(диротон)

1СМ0

1

 

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.