Антитромботические препараты (антикоагулянты и антиагреганты, тромболитики)

Антитромботические препаратыПроцесс образования тромба включает в себя взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой (поврежденный эндотелий — тромбогенный субстрат), агрегацию тромбоцитов с освобождением веществ, которые еще больше способствуют агрегации и вызывают вазоконстрикцию, и активацию плазменных факторов коагуляции с образованием фибрина. В тромбозе артерий ведущее значение принадлежит активации тромбоцитов, а образование тромба в венах и полостях сердца в большей степени зависит от активации плазменных факторов свертывания. В образовании тромба на искусственных клапанах сердца также основное значение имеет активация плазменных факторов, но дополнительное значение имеет адгезия тромбоцитов — прилипание их к искусственной поверхности.

Для профилактики тромбообразования в артериях (включая коронарные) назначают антиагреганты (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, дипиридамол); в венах и полостях сердца — антикоагулянты (антиагреганты?); на искусственных клапанах сердца — антикоагулянты в сочетании с дипиридамолом.

Максимальный риск тромбозов и тромбоэмболий имеется во время нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, у больных с тромбоэмболиями в анамнезе и у больных с искусственными механическими клапанами сердца. Кроме того, риск флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии очень высок при любой иммобилизации, длительном постельном режиме.
Достаточно высокий риск тромбоэмболий имеется при митральном стенозе, неконтролируемом тиреотоксикозе, при мерцательной аритмии у больных с заболеваниями сердца.
Приблизительно «средний» риск тромбоэмболий — у больных, перенесших обширный передний инфаркт миокарда, и у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения. И, наконец, в минимальной степени повышенный риск — при идиопатической мерцательной аритмии и при хронической аневризме левого желудочка.

 

 

Антиагреганты

Препараты, блокирующие агрегацию тромбоцитов (антитром- боцитарные препараты), принято называть антиагрегантами.
Стандартом антитромбоцитарной терапии в настоящее время является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Аспирин блокирует циклооксигеназный путь активации тромбоцитов. В крупных контролируемых клинических исследованиях изучена и доказана высокая эффективность назначения аспирина в предупреждении ИМ у больных с нестабильной стенокардией, в предупреждении повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти у лиц, перенесших инфаркт. Кроме того, аспирин уменьшает риск тромбоэмболического инсульта у больных с мерцательной аритмией и вероятность инсульта у больных гипертонией, а также улучшает клинические проявления и прогноз у больных с перемежающейся хромотой.

 

Аспирин назначают по 100-325 мг/сут. Аспирин является обязательным компонентом лечения всех больных с ИБС. Однако даже низкие дозы аспирина иногда способны вызывать эрозии и язвы желудка, а также геморрагические осложнения, тромбоцитопению, лейкопению и гепатотоксические реакции. Существует проблема резистентности к дезагрегантному действию аспирина, у значительной части больных острые коронарные синдромы развиваются на фоне регулярного приема аспирина. Эффективно также назначение тиенопиридинов: тиклопидина (тиклид) — 500 мг/сут и клопидогреля (плавике) — 75 мг/сут. Чаще используют клопидогрель, так как у него меньше побочных эффектов. Тиенопиридины необратимо блокируют активацию тромбоцитов, вызванную аденозин-дифосфатом (АДФ). Есть данные, что при одновременном назначении антиагрегантов с различным механизмом действия (например, аспирин с клопидогрелем) антитромботический и клинический эффект значительно усиливается. После аортокоронарного шунтирования у больных с искусственными клапанами сердца или при наличии противопоказаний к аспирину применяют дипиридамол (курантил) — 225 мг/сут.

В последние годы интенсивно изучаются возможности новых антитромбоцитарных препаратов, например антагонистов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (антагонисты гликопротеина IIb/IIIa-рецепторов — абциксимаб и др.). Польза от блокаторов гликопротеина IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при острых коронарных синдромах доказана лишь у больных с высоким риском осложнений и у больных, которым проводили коронароангиопластику. Антитромбоцитарным эффектом обладает гепарин, который действует на тромбин — активный индуктор агрегации тромбоцитов.

 

 

Антикоагулянты

Гепарин является непрямым ингибитором тромбина. ( >и способен тормозить активность тромбина (фактор IIa) только в присутствии плазменных кофакторов и особенно антитромбина III. Гепарин даже в небольших дозах при подкожном введении оказывает выраженный антитромботический эффект: уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тробоэмболии легочной артерии, предупреждение инфаркта у больных с нестабильной стенокардией, при инфаркте миокарда — уменьшение частоты образования тромбов в левом желудочке и артериальных тромбоэмболий и даже восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии.
Введение гепарина подкожно:
♦ малые дозы — по 5 тыс. ЕД 2-3 раза в день;
♦ средние дозы — по 10 тыс. ЕД 2 раза в день;
♦ полные дозы — по 12,5 тыс. ЕД 2 раза в день.
Внутривенно: постоянная внутривенная инфузия гепарина показана при тромбоэмболии легочной артерии и остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей, нестабильной стенокардии, ишемическом инсульте. Постоянная инфузия гепарина проводится под контролем показателей свертываемости (удлинение в 1,5-2 раза времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени). При инфузионном введении средняя скорость обычно составляет 800-1200 ЕД/ч.

 

Низкомолекулярные гепарины не влияют на инактивацию тромбина антитромбином III, но катализируют инактивацию фактора Ха. Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клек- сан) и другие обладают целым рядом преимуществ перед обычным гепарином: при подкожном введении не уступают по эффекту внутривенному введению обычного гепарина, не требуют регулярного лабораторного контроля, намного меньше риск кровотечений.

 

Непрямые антикоагулянты нарушают образование в печени активной формы витамина К. Среди непрямых антикоагулянтов различают 2 группы: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фениндион). Несомненными преимуществами обладают кумарины. Они лучше переносятся и оказывают более стабильный антикоагулянтный эффект. Наиболее популярным является варфарин. Обязательное назначение — больным с искусственными механическими клапанами сердца и больным с повышенным риском тромбоэмболий или с тромбоэмболиями в анамнезе. Кроме этого непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами применяют определение МНО. В большинстве случаев достаточно поддержание МНО в пределах 2,0-3,0. У больных с механическими клапанами сердца обычно поддерживают МНО в диапазоне от 3,0 до 4,0, особенно при наличии механического клапана в трикуспидальной позиции. При невозможности определения МНО для контроля антикоагулянтной терапии можно использовать определение протромбинового времени -— увеличение в 1,3-2,5 раза или протромбинового индекса — снижение до 50-60 %.

Варфарин (кумадин) — по 10-15 мг/сут в первые 2-3 дня, далее обычно от 2 до 10 мг/сут.
Аценокумарол (синкумар) — по 12-20 мг/сут в первые 2-3 дня, далее от 2 до 8 мг/сут.
Фениндион (фенилин) — по 0,12-0,18 г/сут в первые 2-3 дня, далее по 0,03-0,06 г/сут.

 

 

Тромболитики (тромболитические препараты)

Тромболитические препараты растворяют (лизируют) фибриновые тромбы и восстанавливают кровоток. Современные тромболитики являются активаторами плазминогена, то есть усиливают образование плазмина из эндогенного плазминогена.
Основными показаниями для назначения тромболитических препаратов являются: острый инфаркт миокарда (особенно в первые 4-6 ч), массивная тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин). Стандартный способ введения стрептокиназы — 250 тыс. ЕД за 15-30 мин, далее — по 100 тыс. ЕД/ч в течение суток и более. В настоящее время более популярна методика быстрого введения стрептокиназы (по крайней мере при ИМ) — 1,5 млн. ЕД за 60 мин. Серьезные кровотечения после введения стрептокиназы отмечаются у 0,3-10 % больных (чаще менее чем у 10 %), кровоизлияние в мозг — менее чем у 0,5 %.

 

Тканевой активатор плазминогена (алтеплаза)— фибринспецифичный препарат (активирует плазминоген на поверхности фибринового тромба в несколько сотен раз сильнее, чем в кровотоке), однако клиническая эффективность и частота осложнений примерно соответствуют таковым при использовании стрептокиназы. При инфаркте миокарда тканевой активатор плазминогена (ТАП) обычно назначают в общей дозе 100-150 мг в течение 3 ч, при этом первые 10 мг вводят болюсом за 2 мин. В настоящее время более популярны схемы «ускоренного» введения, когда 100 мг ТАП вводят в течение от 30 мин до 1,0 ч.
Кроме стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена проходят клинические испытания такие препараты, как ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК), урокиназа и проурокиназа. Имеются сообщения, что наиболее удобно и эффективно применение комбинаций тромболитических препаратов в уменьшенных дозах, например стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена, урокиназы и тканевого активатора плазминогена.

 

 

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.