Антиаритмические препараты

Антиаритмические препаратыСогласно наиболее распространенной классификации, все антиаритмические препараты (ААП) подразделяются на 4 класса, в зависимости от эффекта на потенциал действия клеток миокарда:
♦ Класс I — блокаторы натриевых каналов.
♦ Класс II — блокаторы β-адренергических рецепторов (β- блокаторы).
♦ Класс III — препараты, удлиняющие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов).
♦ Класс IV — блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).

 

Как видно уже из этой классификации, в группе антиаритмических препаратов можно выделить препараты «узкого» спектра действия, которые применяются только для лечения аритмий, и препараты, которые используются при лечении многих кардиологических заболеваний, включая аритмии, например β-блокаторы и антагонисты кальция. К препаратам, используемым только для лечения аритмий, относятся ААП класса I. Это «классические» антиаритмические препараты: хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен), лигнокаин (лидокаин), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), этмозин, этацизин, аллапинин и некоторые другие. Эти препараты раньше называли «хинидиноподобными».
Препараты I класса дополнительно подразделяют на 3 подкласса.

 

Таблица 9
Антиаритмические препарты класса

 

1 «А»

1 «В»

1 «С»

Хинццин

Лигнокаин

Этацизин

Прокаинамид

Мексилетш

Пропафенон

Дизопирамид

Флекаинцд

Энкаинцц

К ААП I класса относятся также аллапинин, этмозин, гилу- ритмал (аймалин), но их труднее распределить по отдельным подклассам.
К препаратам более широкого действия относятся ААП класса II — Р-блокаторы; ААП класса III — препараты, удлиняющие продолжительность потенциала действия: амиодарон (кордарон) и соталол (соталекс, сотагексал); ААП класса IV —- антагонисты кальция: верапамил (изоптин, финоптин) и дилтиазем.

Кроме «классических» ААП для лечения некоторых вариантов тахиаритмий используют и другие препараты, например в/в введение аденозина (аденокор), аденозинтрифосфата (АТФ) или сульфата магния.
Многие ААП оладают свойствами нескольких классов одновременно. Например, основным свойством амиодарона является эффект класса III — удлинение потенциала действия, вместе с тем у амиодарона имеются свойства всех четырех классов: способность блокировать натриевые каналы (класс I), антиадренергическое действие (класс II) и способность блокировать кальциевые каналы (класс IV). Соталол — ААП класса III одновременно является β-блокатором (класс II). Пропафенон — ААП класса 1с оказывает небольшое β-блокирующее действие.

Попытки усовершенствования классификации ААП предпринимались неоднократно, наиболее известной из таких попыток является так называемый «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий и действии ан- тиаритмических препаратов. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990 г.), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». Это был действительно «мозговой штурм» проблемы лечения нарушений ритма. Этот доклад является прекрасным обзором и систематизацией современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии антиаритмических препаратов. В «Сицилианском гамбите» суммированы и систематизированы все, известные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровне). Каждый ААП имеет свое собственное место с учетом всех особенностей его действия. Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет. При попытках его использования в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет. Это по сути ситуация, когда при исходно очень грубых измерениях потом начинают считать до пятого знака после запятой. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать лучшему пониманию проблемы лечения аритмий.

Таблица 10
Антиаритмические препараты

 

Препарат

Способ введения

Суточная доза

 

Хинидин

Внутрь

0,75-1,5 г/сут

 

Прокаинамид

Внутрь

3,0-6,0 г/суг

 

(новокаинамид)

В/в

0,5-1,5 г за 20-50 мин

 

Дизопирамид

Внутрь

0,4-0,8 г/сут

 

(ритмилен)

В/в

150 мг за 3-5 мин

 

Этмозин

Внутрь

0,6-1,0 г/суг

 

Препарат

Способ введения Суточная доза

Этацизин

Внутрь

0,15-0,2 г/суг

Аллапинин

Внутрь

0,075-0,125 г/сут

Пропафенон
(ритмонорм, пропанорм)

Внутрь

0,3-0,6 г/сут

Лигнокаин (лидокаин)

В/в

100 мг за 1-3 мин

Амиодарон (кордарон)

Внутрь

0,6-1,0 г/сут в течение 5-10 дней, далее— по 0,2 г/сут

 

В/в

300-450 мг за 10-15 мин

Соталол
(соталекс, сотагексал)

Внутрь

0,16-0,32 г/суг

 

На фоне постоянного приема антиаритмических препаратов могут исчезнуть нарушения ритма сердца: экстрасистолы и тахиаритмии. Однако ни один антиаритмический препарат не может гарантированно устранить аритмию. Вероятность антиаритмического эффекта (устранение аритмии) составляет в среднем около 40-50 %. Наиболее высока вероятность антиаритмического эффекта у амиодарона — до 70-90 %. «Вылечить» аритмию антиаритмическими препаратами невозможно. После достижения эффекта, как правило, необходимо продолжать прием антиаритмического препарата. Более того, все ААП способны вызывать аритмогенный эффект, то есть усиление аритмии или возникновение новых аритмий, в том числе опасных для жизни. Особенно аритмогенны препараты класса 1с — вероятность аритмогенного действия достигает 20 % и более! При желудочковых тахиаритмиях частота аритмогенного действия ААП нередко превышает частоту антиаритмического эффекта! Установлено, что у больных с органическим поражением сердца прием ААП класса I вызывает увеличение смертности в 2-3 раза по сравнению с плацебо!

 

К настоящему времени проведено более 20 крупных исследований по применению ААП при желудочковых аритмиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. Эти исследования были направлены на проверку гипотезы — может ли устранение желудочковой экстрасистолии и неустойчивой желудочковой тахикардии с помощью ААП снизить смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Ни в одном из исследований не было отмечено достоверного снижения смертности, скорее наоборот, отмечалась тенденция к увеличению смертности. Но наибольшее потрясение вызвало исследование CAST («исследование по подавлению сердечных аритмий»). В CAST после предварительного определения эффективности ААП с помощью суточного мониторирования ЭКГ двойным слепым способом назначали или ААП, или плацебо. Изучалось действий трех ААП: флекаинида, энкаинида и морацизина (этмозин). Через 22 мес было отмечено резкое увеличение общей летальности и частоты внезапной смерти (соответственно в 2,5 и 3,6 раза) среди больных, принимавших фле- каинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение экстрасистолии. Морацизин (этмозин) казался безопасным препаратом, и исследование его действия сначала продолжали. Однако вскоре (CAST II) на фоне морацизина тоже отметили выраженное увеличение смертности, и исследование было прекращено.

Результаты CAST вызвали очень широкий резонанс во всем мире, появилось множество публикаций, в которых обсуждались принципы лечения больных с аритмиями «в свете результатов CAST», «в пост-CAST эру». С помощью метаанализа предыдущих исследований выявлено статистически достоверное увеличение смертности на фоне приема других препаратов
I класса. В частности, у больных с постоянной формой мерцательной аритмии, принимавших хинидин после восстановления синусового ритма, синусовый ритм сохранялся в 2 раза чаще, чем у больных, принимавших плацебо, но смертность была в 3,6 раза выше. Большинство специалистов пришли к выводу, что бессимптомные или малосимптомные аритмии, как правило, не требуют назначения антиаритмической терапии.

 

Известны 2 вида препаратов, на фоне приема которых отмечено достоверное снижение смертности больных с аритмиями: Р-блокаторы и амиодарон (кордарон). Кроме этих препаратов в настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола.
Для того чтобы устранить аритмию, которая «мешает жить», нарушает гемодинамику или является опасной для жизни, приходится оценивать эффект многих антиаритмических препаратов и их комбинаций. При этом в первую очередь целесообразно оценить эффективность применения β-блокаторов или амиодарона. Но, как уже было отмечено, добиться исчезновения аритмии удается далеко не у всех больных. В этих случаях применяют другие способы лечения или просто продолжают жить с аритмией, стараясь «не обращать на нее внимания».
Подробное обсуждение лечения аритмий представлено в главе «Нарушения ритма сердца».

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.